Гнойный перитонит

загрузка...
Основными процессами, определяющими клиническую картину гнойного перитонита, являются воспаление брюшины и парез кишечника. Воспаление брюшины сопровождается выраженной экссудацией в брюшную полость. Вначале экссудат серозный, затем становится серозногнойным и гнойным. При наличии фибрина экссудат гнойно-фибринозный, а при гнилостном распаде тканей становится ихорозным. Выраженная экссудация вызывает переход в брюшную полость из сосудистого русла белков, в первую очередь альбуминов, воды, электролитов. Количество экссудата в брюшной полости может достигать нескольких литров с содержанием белка до 5% и более. Потери белка (с экссудатом, рвотными массами и др.) колеблются от 50 до 250 г в сутки, а в условиях проточной перфузии брюшной полости — до 400 г в сутки. Уровень белка в крови резко снижается, развивается диспротеинемия. Большие потери белка усугубляются нарушением в условиях перитонита нормального питания. Все это приводит к мобилизации и истощению энергетических ресурсов (гликогена, жирового депо) и нарушению всех видов обмена—белкового, углеводного, жирового, водноэлектролитного .

Скопление жидкости в брюшной полости и потери ее с рвотными массами приводят вначале к клеточной дегидратации, а в дальнейшем — к водному дефициту как во внутриклеточной, так и во внеклеточной среде. Одновременно с водой теряется большое количество солей, к водной недостаточности присоединяется солевая, особенно дефицит калия. Изменения кислотно-основного состояния характеризуются сдвигами в сторону метаболического ацидоза или алкалоза и тесно связаны с нарушениями электролитного обмена, функции легких, сердца, почек.

Особенностью перитонита являются распространенность поражения и массивное всасывание брюшиной токсических продуктов — бактериальных токсинов, продуктов распада тканей. Развитие перитонита сопровождается параличом желудка и кишечника. Кишечник переполняется содержимым, которое подвергается гниению, содержит большое количество микроорганизмов. Всасывание из кишечника бактериальных токсинов, токсических продуктов гниения и брожения усиливает и без того тяжелую интоксикацию, обусловленную гнойным воспалением брюшины.

В комплексе патофизиологических реакций при гнойном перитоните особое место занимают нарушения гемодинамики. Общим для них является несоответствие между объемами сосудистого русла и циркулирующей крови, сопровождающееся снижением артериального давления, нарушением микроциркуляции, сердечной деятельности и органного кровообращения. Ведущую роль в нарушениях микроциркуляции играют изменения реологических свойств крови. Гнойный перитонит—заболевание вторичное, вызванное распространением воспалительного процесса на висцеральную и париетальную брюшину с органов брюшной полости. Причиной (источником) перитонита являются острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, травма органов брюшной полости, воспалительные заболевания внутренних женских половых органов. Причиной перитонита может послужить хирургическая операция (послеоперационный перитонит), когда инфицирование брюшной полости происходит случайно во время операции или вследствие несостоятельности анастомоза после операции. Гнойный перитонит классифицируют по распространенности и фаз-ности течения:

Распространенность процесса

Местный перитонит: отграниченный, неотграни- ченный

Распространенный перитонит: диффузный, разлитой

Общий (тотальный) перитонит

Фазы (стадии) развития перитонита

Реактивная фаза (первые 24 ч)

Токсическая фаза (от 24 до 72 ч)

Терминальная фаза (после 72 ч)

В клинической практике при установлении диагноза перитонита необходимо определение источника, распространенности и фазы его. Местный неотграниченный перитонит по распространенности занимает до 2 — 3 из 9 анатомических областей брюшинного покрова. Процесс может распространяться по брюшине, захватывая ее новые области.

Если воспалительный процесс распространен более чем в 2 анатомических областях, но менее 5 (более одного и менее двух этажей брюшной полости) без признаков отграничения, такой перитонит называется распространенным диффузным. Такой процесс захватывает до 60% брюшинного покрова.

При вовлечении в воспалительный процесс более 5 анатомических областей или 2 этажей брюшной полости, что соответствует более 60% брюшинного покрова, перитонит называется распространенным разлитым. Для местного отграниченного перитонита характерно отграничение воспалительного процесса в брюшине воспалительным инфильтратом, спайками, рубцами, что приводит к образованию внутрибрюшинного абсцесса.

Общий перитонит—это тотальное поражение париетальной и висцеральной брюшины.

Продолжающееся распространение воспаления по брюшине сопровождается и углублением его стадии (фазы). Местному неотграниченному и диффузному перитониту соответствует реактивная фаза, которая быстро переходит в токсическую, а по мере распространения процесса и перехода его в разлитой и общий перитонит заболевание переходит в терминальную (конечную) фазу.

Реактивная фаза перитонита продолжается 12—24 ч и определяется нарастанием воспалительных изменений в брюшине. Больные жалуются на боли в животе, которые носят интенсивный характер и вначале локализуются в месте расположения источника перитонита, а затем распространяются на соседние области, могут захватывать половину живота или весь живот. Довольно часто отмечается рвота желудочным содержимым, затем желчью. Общие клинические проявления заболевания выражаются в повышении температуры тела до 38° С и выше, тахикардии (пульс учащается до 120 уд/мин), повышении артериального давления, учащении дыхания (до 24—28 в минуту), беспокойстве, двигательном возбуждении.

Лицо вначале гиперемировано, а затем становится бледным. Живот втянут или умеренно вздут, брюшная стенка или половина ее в акте дыхания не участвует. При пальпации живота отмечаются выраженная болезненность и напряжение мышц всей брюшной стенки или в том или ином ее отделе в зависимости от распространенности воспаления по брюшине. Кишечные шумы при аускульта-ции не выслушиваются.

При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Токсическая фаза перитонита продолжается от 24 до 72 ч и характеризуется тяжелой интоксикацией и парезом желудочно-кишечного тракта. Больной становится адина-мичным, черты лица заострены, кожа бледная, глаза ввалившиеся. Частота пульса превышает 120 уд/мин, наполнение его слабое, артериальное давление снижено. Температура тела высокая (39—40° С), носит гектический характер, иногда отмечается озноб. Живот вздут, при пальпации его болезненность и напряжение мышц выражены меньше, чем в реактивной фазе, при перкуссии живота отмечается метеоризм, кишечные шумы не выслушиваются. Рвота частая с кишечным содержимым. В крови выраженный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появление юных форм) и токсической зернистостью лейкоцитов.

Терминальная фаза развития перитонита (после 72 ч) характеризуется крайней степенью интоксикации организма. Больной заторможен, адинамичен, безучастен к окружающему, сознание может быть спутанным, нередко развивается токсический психоз (неадекватное поведение, возбуждение, галлюцинации). Лицо землисто-серого цвета, осунувшееся (лицо Гиппократа). Отмечается обильная рвота с каловым запахом.

Пульс очень частый, нитевидный, артериальное давление снижено. Живот резко вздут, болезнен при пальпации на всем протяжении. Перистальтические кишечные шумы не выслушиваются («симптом гробовой тишины»). Температура тела снижается, кожа покрыта холодным липким потом. В крови выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Количество мочи уменьшено, определяется высокое содержание белка, цилиндров.
Категория: Перитонит
загрузка...

загрузка...

Полный список заболеваний: