Современные методы лечения пневмонии

загрузка...
Пневмония является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность [1].

Наличие данной проблемы общепризнанно и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. В США ежегодно регистрируется 5,6 млн. пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), из них госпитализируется 1,1 млн. Летальность больных при ВП на дому колеблется от 1 до 5%, в стационарах составляет 12%, а в отделениях интенсивной терапии достигает 40% [2]. Общая стоимость лечения больных пневмонией превышает 1 миллиард долларов в год [3]

В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек [1]. Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, среди пожилых - 46% [4].

Госпитальная или нозокомиальная пневмония (ГП) определяется как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации. Имеющиеся данные позволяют считать, что частота ГП составляет от 5 до 10 случаев на 1000 госпитализаций, причем этот показатель возрастает в 6-20 раз у больных, находящихся на ИВЛ. ГП является третьей по частоте внутрибольничной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако является наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре первое место занимает госпитальная пневмония [12]; кроме того, при наличии ГП сроки пребывания в больнице увеличиваются на 7-9 дней на каждого больного.

Хотя общий уровень смертности среди больных ГП может достигать 70 %, не все эти летальные исходы являются прямым следствием инфекции. Смертность, связанная с пневмонией, определяется как доля смертельных случаев при ГП, которые не произошли бы в отсутствие этой инфекции. Как показывают проводимые во всем мире исследования, от одной трети до половины общего числа смертельных случаев при ГП являются непосредственным результатом инфекции, однако смертность может быть и выше, если имеет место бактериемия или этиологическим агентом являются микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter.

Определение и классификация пневмоний

Одним из наиболее используемых в настоящее время вариантов определения пневмонии является следующий:

"Пневмония - это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало (при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких)" [5].

Вместе с тем, более отражающим суть этого заболевания, представляется другая формулировка: "Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфоло-гической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации" [6].

В нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется этиопатогенетическая (клинико-эпидемиологическая) рубрификация пневмонии. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внебольничные и госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные), особенностей клинических проявлений (атипичные пневмонии) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени одному из них, группу возбудителей. Практическая ценность данного подхода состоит в том, что при используемом ныне эмпирическом подходе к антибактериальной терапии, инициальное лечение антибиотиками можно осуществлять, опираясь на анамнестические сведения в зависимости от чувствительности микробов каждой из указанных групп. В настоящее время все реже упоминается группа аспирационных пневмоний, вызываемых неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.). Это связано, во-первых, с относительной редкостью выделения этих возбудителей, а во-вторых, с тем фактом, что практически любая аспирационная пневмония обязательно связана с анаэробной и грамотрицательной микрофлорой. Вместе с тем, многие также считают необходимым выделить из группы внебольничных пневмоний, которая является самой значимой (80 - 90 %), группу атипичных воспалений легких (микоплазма, хламидии и легионелла), объединяемых сходными эпидемиологическими характеристиками и общими подходами к антибиотикотерапии.

Действующий в России Стандарт [7] предписывает различать внебольничные, госпитальные и пневмонии у лиц с иммунодефицитами. При этом Консенсус между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом предлагает выделять:

1. Внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии

2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии

3. Атипичные пневмонии

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Этиология пневмоний

Рассматривать вопросы лечения пневмоний в отрыве от этиологических аспектов этой проблемы практически невозможно. По официальным данным МЗ РФ [7] спектр возбудителей пневмонии в нашей стране представлен следующим образом:


Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем, в последние годы все больше акцентируется эпидемиологическая значимость ранее малоизвестных агентов, таких как легионеллы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет - ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5-15%) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.

Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т.е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране, второе место (около 10%) занимает Haemophilus influenzae. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных M.pneumoniae и Ch.pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико [8].

В последнем Руководстве Американской торакальной ассоциации по лечению внебольничных пневмонии (Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia, ATS, 2001) приведены следующие сведения об этиологии ВП [11].

Амбулаторные пациенты с ВП:
Str.pneumoniae - 9-20% (в мокроте)
Micoplasma pneumoniae - 13-37% (серологически)
Chlamydophila pneumoniae - 17%
Legionella spp.- 0,7 - 13%
Присутствие респираторных вирусов - 36%

Стационарные больные без показаний к госпитализации в ОИТ:
Str.pneumoniae - 20-60%
H.influenzae- 3-10%
Micoplasma pneumoniae -до 10%
Chlamydophila pneumoniae - до 10%
Legionella spp.- до 10%
Кишечная грамнегативная флора - до 10%
Staphylococcus aureus - до 10%
Вирусы - до 10%
P.aeruginosa - 4%

Стационарные больные в ОИТ(10% от всех больных ВП):
Str.pneumoniae - 30%
Enterobacteriaceae -22%
P.aeruginosa - 10-15%

Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой.

Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами, упоминавшимися в других рубриках.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам первых генераций. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных европейских регионах до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6%. Начиная с 1975 г. у больных пневмонией стали выделять штаммы гемофильной палочки, резистентной к ампициллину. В 1990 г. в США число таких штаммов возросло до 20%, причем резистентность связана не только с продукцией беталактамаз [9].

Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования "ПеГАС-1", умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% [10], однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе.

Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину - 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему - 18 % и амикацину - 11% [10]. Следует, правда, отметить, что показатели резистентности постоянно меняются и для получения достоверных данных необходимо проведение постоянного мониторирования.

Общие принципы лечения

Первая задача, которую необходимо решить, это определение места лечения пациента. От степени тяжести заболевания зависит объем различных лечебно-диагностических мероприятий.

Внебольничные пневмонии условно разделяют на 3 группы [8].:

1) пневмонии, не требующие госпитализации,
2) пневмонии, требующие госпитализации в стационар,
3) пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.

Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%.

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:
Возраст > 70 лет;
Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ) ;
Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней ;
Снижение уровня сознания ;
Возможная аспирация ;
Частота дыхания > 30 в минуту ;
Нестабильная гемодинамика ;
Сепсис или метастатическая инфекция ;
Вовлечение в процесс нескольких долей легкого ;
Значительный плевральный выпот ;
Образование полостей ;
Лейкопения ( 20,000 клеток/мм3) ;
Анемия (гемоглобин 7 ммоль/л) ;br> Социальные проблемы [8].

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:
Острая дыхательная недостаточность:
гипоксемия (PaO2 / FiO2 < 250 мм рт.ст. < 200 мм рт.ст. у больных ХОБЛ);
признаки утомления диафрагмы;
потребность в искусственной вентиляции легких
Нестабильная гемодинамика: шок (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД 70 мм Hg; PаO2 < 50 мм Hg, pH < 7,2

Лечение ИТШ

- Стабилизация артериального давления.

Постоянная инфузия инотропных препаратов: допамин, норадреналин, добутамин или их комбинации. Допамин в количестве 40 мг растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 15-17 капель в минуту (2-3 мкг /кг), при необходимости скорость повышается до 20 - 30 капель в минуту.
Параллельно вводят преднизолон или другие кортикостероиды по 120 - 240 мг внутривенно капельно до 1-2 г/сутки (в преднизолоновом эквиваленте).

- Коррекция метаболического ацидоза 4% раствором натрия бикарбоната в количестве 200-400 мл. под контролем рН и КОС крови.

- Антибиотики. Доза в начальный период ИТШ должна быть ограничена. Это предотвращает массивный лизис микроорганизмов, высвобождение эндотоксинов и усугубление шока.

- Инфузионная терапия.

Применяется 10 % раствор реополиглюкина (реомародекс, декстран-40). Препарат обладает антиагегационным эффектом, улучшает микроциркуляцию, восстанавливает транскапиллярный кровоток. Время циркуляции в крови достигает 4-6 часов. Вводят внутривенно по 500 -1000 мл. В последующем объем введения определяется состоянием пациента.
Наряду с синтетическими коллоидами используется 100-200 мл 25% раствора альбумина. При этом общее количество жидкости не должно превышать 1,5 л в сутки во избежание развития отека легких
- Коррекция микроциркуляторных нарушений

. гепарин до 20 000 ед/сут;
Лечение проводится под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (должно увеличиваться по сравнению с исходными показателями в 1,5 - 2 раза)
. альтернативой обычному гепарину являются фракционированные низкомолекулярные герпарины (фраксипарин, клексан и др.), обладающие хорошей биодоступностью, не требующие тщательного лабораторного контроля и дающие возможность подкожного введения 1 - 2 раза в день

- Ингибирование протеолитических ферментов.

Кинины (брадикинин, каллидин) являются пептидами - медиаторами шока. Они вызывают расширение капилляров, повышение их проницаемости, уменьшение периферического сопротивления, обуславливая падение АД. Калликреинкининовая система через фактор Хагемана и общие ингибиторы связана со свертывающей системой крови и определяет состояние микроциркуляции.По этой причине применение протеолитических ферментов является важным фактором патогенетической терапии тяжелых пневмоний.

Внутривенно капельно вводят трасилол (100 000 - 200 000 ед/сут) или контрикал (50 000 - 100 000 ед/сут) в 300 - 500 мл 5% раствора глюкозы. - Повышение сократительной способности миокарда.

Этому способствует как введение допамина (см. выше), так и применение 0,05% раство-ра строфантина в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно медленно.

Приложение.
Некоторые сведения об основных антибактериальных препаратах, применяемых для лечений пневмонии [18].


b-лактамные антибиотики

b-Лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы) составляют основу современной химиотерапии. Оказывают бактерицидный эффект, связанный с нарушением образования клеточной стенки. Наиболее распространенный механизм формирования резистентности - выработка микроорганизмами b-лактамаз (ферментов, разрушающих b-лактамное кольцо). Основные нежелательные реакции - аллергические (могут носить перекрестный характер с другими b-лактамами).

Пенициллины

Пенициллины хорошо проникают в ткани и жидкости организма, за исключением спинно-мозговой жидкости, внутренних сред глаза и предстательной железы. При воспалении мозговых оболочек и введении высоких доз создают терапевтические концентрации в ЦНС. Экскретируются в основном с мочой.

Наиболее существенной нежелательной реакцией является гиперчувствительность, имеющая различные клинические проявления - от сыпи до АШ (часто носит перекрестный характер с другими b-лактамами). Могут вызывать (чаще ампициллин) антбиотикоассоциированную диарею. В связи с риском тяжелых нейротоксических реакций, в том числе со смертельным исходом, нельзя вводить в спинно-мозговой канал. При на-значении пациентам с почечной недостаточностью следует учитывать содержание в препаратах калия и натрия.

Нередко применяют в сочетании с аминогликозидами, так как проявляют синергизм в отношении некоторых микроорганизмов, однако их нельзя смешивать в одном шприце или инфузионной системе (физико-химическая несовместимость).

Природные пенициллины

Бензилпенициллин (benzylpenicillin)

Бензилпенициллин остается важным препаратом для лечения инфекций, вызванных стрептококками, включая пневмококк и b-гемолитический стрептококк, менингококком, спирохетами. В России уровень резистентности пневмококков к нему достаточно низкий. Применяют только парентерально (в/в, в/м).

Показания. Внебольничная пневмония (пневмококки, стрептококки).
Противопоказания. Гиперчувствительность к пенициллинам и другим b -лактамам.
Нежелательные реакции. Аллергические реакции (сыпь, крапивница, ангионевротический отек, гемолитическая анемия, нейтропения, тромбоцитопения, и др.), нейротоксичность (при введении в высоких дозах или при почечной недостаточности), антибиотикоассоциированная диарея и др.
Предостережения. Лекарственная аллергия, почечная недостаточность.
Дозы и применение. В/м, в/в: взрослым 2-12 млн ЕД/сут в 4-6 введений, при внебольничной пневмонии 8-12 млн ЕД/сут в 4-6 введений.
Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (Россия)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 250 000, 500 000 и 1 000 000 ЕД.
Бензилпенициллин (Sanavita Ge-sunds-heitsmittel GmbH & Co KG, Германия) пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 1 000 000 и 5 000 000 ЕД.

Оксациллин (oxacillin)

Показания. Стафилококковые внебольничные и госпитальные пневмонии.
Противопоказания. Гиперчувствительность к b -лактамным антибиотикам.
Нежелательные реакции. Аллергические реакции (см. "Бензилпенициллин и его производные"), диспепсические явления, повышение активности печеночных трансаминаз, лихорадка, эозинофилия, анемия, нейтропения, транзиторная гематурия у детей.
Предостережения. Лекарственная аллергия. Не смешивать с аминогликозидами!
Дозы и применение. Внутрь 2-4 г/сут в 4 приема за 1-1,5 ч до еды, в/м и в/в - 4-12 г/сут в 4-6 введений.
Оксациллина натриевая соль (Россия)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,25 и 0,5 г; капс., 0,25 г; табл., 0,25 и 0,5 г.
Пенициллины с расширенным спектром активности

В отличие от пенициллина и оксациллина полусинтетические аминопенициллины ампициллин и амоксициллин действуют на аэробные грамотрицательные бактерии семейства Entero-bacteriaceae (E. coli, сальмонеллы, шигеллы) и H. influenzae. При этом они сохраняют активность на уровне природного пенициллина в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков. Как и пенициллин, разрушаются b -лактамазами. Амоксициллин лучше, чем ампициллин и пенициллин, действует на пневмококки, кислотостабилен, имеет в 2-2,5 раза большую биодоступность при приеме внутрь, чем ампициллин; лучше переносится, в частности реже вызывает диарею. Ампициллин внутрь следует использовать только при шигеллезе (при чувствительности микрофлоры), при других инфекциях предпочтительнее его парентеральное введение.

Особенностью нежелательного действия аминопенициллинов является развитие макулопапулезной ("ампициллиновой") сыпи, имеющей неаллергическую природу. Сыпь не сопровождается зудом и исчезает без отмены препарата. Фактор риска - инфекционный мононуклеоз. Могут вызывать диспепсические явления.

Ампициллин (ampicillin)

Показания. Внебольничные пневмонии.
Противопоказания. Гиперчувствительность к b -лактамам, инфекционный мононуклеоз.
Нежелательные реакции. Аллергические реакции (см. "Бензилпенициллин и его производные"), макулопапулезная сыпь, тошнота, диарея.
Предостережения. Не смешивать с аминогликозидами при введении!
Дозы и применение. Внутрь: 2 г/сут в 4 приема за 1 ч до еды. В/в и в/м 2-6 г/сут в 4 введения; при сепсисе, менингите, эндокардите - 8-12 г/сут в 4-6 приемов.
Ампициллин (Россия)
Капс., 0,25 г; пор. д/приг. сусп. для приема внутрь (банки), 5 и 60 г; р-ра д/ин. (флак.), 0,25 и 0,5 г.

Амоксициллин (amoxicillin)

Показания. Внебольничные пневмонии.
Противопоказания, предостережения, нежелательные реакции. См. "Ампициллин".
Дозы и применение. Взрослым внутрь 1,5-3 г/сут в 3 приема, для профилактики бактериального эндокардита - 3 г однократно.
Амоксициллин (Россия)
Капс., 0,25 г; табл., 0,25 и 0,5 г.
Хиконцил (KRKA, Словения)
Капс., 0,25 и 0,5 г; пор. д/приг. капель (флак.), 0,1 г/мл; сусп. (флак.), 0,125 г, 5 мл; 0,25 г, 5 мл.
Флемоксин солютаб (Yamanouchi Europe B.V., Нидерланды)
Раств. табл., 0,125, 0,25 и 0,5 г.
Антисинегнойные пенициллины

К антисинегнойным пенициллинам относят карбоксипенициллины (карбенициллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин). Уреидопенициллины более активны в отношении P. aeruginosa, стрептококков, энтерококков и бактероидов; применяют в меньших дозах и реже вызывают электролитные нарушения. Все антисинегнойные пенициллины разрушаются b -лактамазами, поэтому неэффективны при инфекциях, вызванных пенициллинорезистентным S. aureus и другими b -лактамазопродуцирующими бактериями.

Основным показанием к их применению является инфекция, вызванная P. aeruginosa. Учитывая быстрое развитие резистентности P. aeruginosa, их следует применять в высоких дозах и сочетать с аминогликозидами.

Азлоциллин (azlocillin)

Показание. Госпитальные пневмонии (синегнойная инфекция).
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Бензилпенициллин и его производные", флебиты, гипернатриемия, гипокалиемия, нарушение агрегации тромбоцитов. Не смешивать с аминогликозидами!
Дозы и применение. Взрослым в/в капельно 0,2-0,35 г/кг/сут в 4 введения.
Азлоциллина натриевая соль (Россия)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 1 и 2 г; (флак. для кровезаменит. 50 мл), 4 г.
Секуропен (Bayer AG, Германия)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,5 и 2 г.

Пиперациллин (piperacillin)

Показание. Госпитальные пневмонии (синегнойная инфекция).
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Бензилпенициллин и его производные". Возможны при длительном использовании мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, лейкопения.
Дозы и применение. В/в капельно 0,2-0,3 г/кг/сут в 3-4 введения.

Пипрацил (Lederle, США)
Лиоф. пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 2 и 4 г.

Ингибиторозащищенные пенициллины

Представляют собой комбинацию пенициллина с широким спектром активности и ингибитора b-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам). Наличие ингибитора b-лактамаз повышает активность препарата в отношении микроорганизмов, продуцирующих эти ферменты, прежде всего пенициллинорезистентного S. aureus, H. influen-zae, М. catarrhalis, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., анаэробов, включая B. fragilis. Пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат обладают антисинегнойной активностью.

Амоксициллин/клавуланат (amoxicillin/clavulanic acid)

Показания. Внебольничная пневмония различной степени тяжести.
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Ампициллин". Кроме того, тошнота, рвота, диарея, повышение активности трансаминаз, гепатит, холестатическая желтуха. Не смешивать с аминогликозидами!
Дозы и применение. Внутрь по 0,375-0,625 г 3 раза/сут, в/в по 1,2 г 3-4 раза /сут. Амоксиклав (Lek D.D., Словения)
Табл., покр. обол., 0,625 г; пор. д/приг. сусп. для приема внутрь форте (флак.), 312,5 мг/5 мл; пор. д/приг. капель для приема внутрь для детей (флак.), 62,5 мг/мл.
Аугментин (GlaxoSmithKline , Великобритания), моксиклав (Medochemie Ltd., Кипр).

Тикарциллин/клавуланат (ticarcillin/clavulanic acid)

Показания. Нозокомиальные пневмония.
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Амоксицил-лин/клавуланат".
Дозы и применение. В/в по 3,1 г каждые 4-6 ч.
Тиментин (GlaxoSmithKline , Великобритания)
Лиоф. пор. д/приг. р-ра д/инф. (флак.), 1,5 г/0,1 г, 3 г/0,2 г.

Цефалоспорины

В зависимости от особенностей антимикробного спектра выделяют 4 поколения цефалоспоринов.

Цефалоспорины I поколения обладают преимущественной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов - стафилококков, стрептококков, пневмококков. Грамотрицательные бактерии устойчивы, исключение составляют E. coli и P. mirabilis. Основная сфера применения - инфекции, вызванные грамположительными бактериями. В качестве альтернативных средств применяют при сепсисе, вызванном метициллиночувствительными стафилококками и зеленящими стрептококками. Цефазолин плохо проникает через ГЭБ. Цефалексин и цефадроксил имеют высокую биодоступность при приеме внутрь. Биодоступность цефадроксила не зависит от приема пищи, цефалексин лучше всасывается натощак

Цефалоспорины II поколения, обладая сходной с цефалоспоринами I поколения активностью в отношении грамположительной флоры, превосходят их по действию на грамотрицательные бактерии, прежде всего H. influenzae и M. catarrhalis. Хорошо распределяются (кроме ЦНС), выделяются преимущественно почками, имеют близкие периоды полувыведения (около 1 ч). Применяют для лечения внебольничных (в виде монотерапии) и нозокомиальных инфекций вне ОИТ (обычно в сочетании с аминогликозидами).

Цефалоспорины III поколения имеют более высокую по сравнению с цефалоспоринами II поколения, активность в отношении грамотрицательных бактерий (семейство Enterobacteriaceae, H. influenzae, N. gonorrhoeae, N. meningitidis), не инактивируются большинством b -лактамаз, продуцируемых грамотрицательными бактериями. Цефтазидим и цефоперазон активны в отношении P. aeruginosa. По активности в отношении стафилококков уступают препаратам I и II поколений, но в отношении стрептококков и пневмококков цефотаксим и цефтриаксон превосходят другие цефалоспорины и действуют на многие пенициллинорезистентные штаммы. Все препараты этой группы хорошо распределяются в организме, проникают (кроме цефоперазона) через ГЭБ и могут использоваться для лечения инфекций ЦНС. Цефотаксим и цефтазидим выводятся почками, цефоперазон и цефтриаксон - почками и печенью. Все цефалоспорины III поколения имеют сходные периоды полувыведения (1,2-2 ч), за исключением цефтриаксона (около 7 ч). Применяют для лечения тяжелых внебольничных и нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами.

Цефоперазон/сульбактам - комбинация цефалоспорина III поколения с ингибитором b -лактамаз в соотношении 1:1. Препарат обладает расширенным спектром активности, включая анаэробы и многие нозокомиальные штаммы бактерий.

Цефалоспорины IV поколения характеризуются высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa и повышенной по сравнению с препаратами III поколения (цефтазидим) активностью в отношении грамположительной флоры. Применяют для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, в том числе в ОИТ и у пациентов с нейтропенией.

Наиболее частые нежелательные реакции цефалоспоринов - аллергические. Примерно у 10% больных с гиперчувствительностью к пенициллину возникают перекрестные реакции к цефалоспоринам I поколения. Цефоперазон может вызывать кровоточивость и дисульфирамоподобный эффект.

Цефалоспорины I поколения

Цефазолин (cefazolin)

Показания. Внебольничные пневмонии.
Противопоказания. Гиперчувствительность, порфирия.
Нежелательные реакции. Анорексия, тошнота, диарея, транзиторное увеличение активности печеночных ферментов, редко - антибиотикоассоциированная диарея, флебиты, аллергические реакции, лейкопения, гиперурикемия, болезненность при в/м введении.
Предостережения. Гиперчувствительность к пенициллину, почечная недостаточность.
Дозы и применение. В/м, в/в при нетяжелых инфекциях 2 г/сут в 2 введения, при тяжелых инфекциях - 4-6 г/сут в 2-3 введения; с профилактической целью - 1-2 г за 0,5-1 ч до операции однократно.
Цефазолина натриевая соль (Россия)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,5 и 1 г.
Кефзол (Eli Lilly, Италия)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,5 и 1 г.
Цефамезин (KRKA, Словения)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 1 г.

Цефалексин (cefalexin)

Показания. Внебольничные пневмонии.
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Цефазолин".
Дозы и применение. Внутрь 1-4 г/сут в 4 приема за 1 ч до еды.
Цефалексин (Россия)
Капс., 0,25 г; табл., покр. обол., 0,25 г; пор. д/приг. сусп. для приема внутрь 2,5 г (банки), 35 г.

Цефадроксил (cefadroxil)

Показания. Внебольничные пневмонии.
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Цефазолин".
Дозы и применение. Внутрь 1-2 г/сут в 1-2 приема, при тонзиллофарингите - 1 раз /сут 10 дней.
Дурацеф (Bristol-Myers Squibb, Италия)
Капс., 0,25 и 0,5 г, табл. диспергируемые, 1 г, пор. д/приг. оральн. сусп. (флак. 60 мл), 0,125 г/5 мл, 0,25 г/5 мл.

Цефалоспорины II поколения

Цефуроксим (cefuroxime)

Парентерально применяют натриевую соль, внутрь - цефуроксим аксетил.
Показания. Внебольничные пневмонии.
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Цефазолин".
Дозы и применение. В/м, в/в 1,5-4,5 г/сут в 3 введения, с профилактической целью - 1,5 г за 0,5-1 ч до операции и при необходимости повторно через 4 ч. Внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема во время еды.
Зиннат (GlaxoSmithKline, Великобритания)
Гран. д/приг. сусп. (пакетики), 0,125 и 0,25 г; (флак.) 0,125 г/5 мл и 0,25 г/5 мл - 50, 70, 100, 120 и 150 мл.
Кетоцеф (Pliva D.D., Республика Хорватия)
Пор. д/ин. (флак.), 250, 750, 1500 мг.

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим (cefotaxime)

Показания. Внебольничная и госпитальная пневмония нетяжелого течения.
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Цефазолин".
Дозы и применение. В/в и в/м 3-6 г/сут в 3 введения, при менингите - 12 г/сут в 4 введения.
Цефотаксима натриевая соль (Россия)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,5 и 1 г.
Клафоран [Laboratoires Roussel-Dia-mant (Hoechst Marion Roussel), Франция]
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 1 г.

Цефтриаксон (ceftriaxone)

Показания. Внебольничная и госпитальная пневмония нетяжелого течения.
Противопоказания, предостережения. См. "Цефазолин", желчнокаменная болезнь.
Нежелательные реакции. См. "Цефазолин", псевдохолелитиаз.
Дозы и применение. В/в и в/м 1-2 г 1 раз/сут, при менингите - до 4 г/сут в 1-2 приема, при острой гонорее - в/м 0,25 г однократно.
Роцефин (F.Hoffmann-La Roche Ltd., Швейцария)
Пор. д/приг. р-ра для: в/в ин. (флак.), 0,25, 0,5 и 1 г; в/м ин. (флак.), 0,25, 0,5 и 1 г; д/инф. (флак.), 2 г; д/ин. (флак.), 1 г.
Лендацин (Lek D.D., Словения)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,25, 1 и 2 г.

Цефтазидим (ceftazidime)

Показания. Внебольничная и госпитальная пневмония нетяжелого течения.
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Цефазолин".
Дозы и применение. В/в 3-6 г/сут в 2-3 введения, при синегнойной инфекции - 6 г/сут в 3 введения.
Фортум (GlaxoSmithKline, Великобритания)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,25, 0,5, 1 и 2 г.

Цефоперазон (cefoperazone)

Показания. Внебольничная и госпитальная пневмония нетяжелого течения.
Противопоказания. См. "Цефазолин", склонность к кровотечениям.
Нежелательные реакции. См. "Цефазолин", дисульфирамоподобный эффект, гипопрот-ромбинемия.
Предостережения. См. "Цефазолин". В период лечения нельзя принимать алкоголь.
Дозы и применение. В/в, в/м 4-12 г/сут в 2-3 введения.
Цефобид (Pfizer, Италия)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 1 г.
Медоцеф (Medochemie Ltd., Кипр)
Пор. д/ин. (флак.), 1 и 2 г.

Цефоперазон/сульбактам

Показания, противопоказания, нежелательные реакции, предостережения, дозы и применение. См. "Цефоперазон".
Сульперазон (Pfizer Ilaclari AS, Турция)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 2 г.

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим (cefepime)

Показания. Тяжелая внебольничная пневмония, нозокомиальная пневмония различной степени тяжести, сепсис, пневмонии при иммунодефицитных состояниях, сепсис (включая инфекции, вызванные P. aeruginosa и Ente-robacter spp.).
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Цефазолин".
Дозы и применение. В/в 2 - 4 г/сут в 2 введения.
Максипим (Bristol-Myers Squibb, Италия)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак), 0,5, 1 и 2 г.

Карбапенемы

Имеют наиболее широкий среди b-лактамов спектр активности, включающий аэробные и анаэробные, грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Неактивны в отношении метициллинрезистентных золотистых стафилококков (MRSA), однако имипенем действует на E. faecalis. Не инактивируются большинством ? -лактамаз, в том числе ? -лактамазами расширенного спектра, разрушающими пенициллины и цефа-лоспорины. Вводят только парентерально, хорошо распределяются в организме, при ме-нингите проходят через ГЭБ. В печени не метаболизируются, выводятся почками. Приме-няют при тяжелых инфекциях различной локализации, вызванных множественно-устойчивой микрофлорой, при смешанных инфекциях, инфекциях у пациентов с иммуно-дефицитом. Используют, как правило, в виде монотерапии. Обычно хорошо переносятся, но возможны аллергические реакции, включая перекрестную аллергию с пенициллинами. Имипенем может повышать судорожную готовность у пациентов с фак торами риска (менингит, эпилепсия), поэтому при инфекциях ЦНС следует назначать меропенем.

Имипенем/циластатин (imipenem/cilastatin)

Показания. Нозокомиальная пневмония, сепсис, инфекции у пациентов с иммунодефицитом.
Противопоказания. Гиперчувствительность к карбапенемам или циластатину, кормление грудью.
Нежелательные реакции. Тошнота, рвота (при быстром в/в введении), редко - антибиотикоассоциированная диарея, положительная проба Кумбса, аллергические реакции, судороги, увеличение в крови концентрации мочевины и креатинина, активности печеночных ферментов, тромбофлебит.
Предостережения. Аллергия к b -лактамам, нарушение функции почек, неврологические расстройства, эпилепсия, беременность. Препарат, предназначенный для в/м введения, нельзя вводить в/в!
Дозы и применение. В/в 1,5-4 г/сут в 3-4 введения, обычно по 0,5 г 4 раза/сут; в/м 1,5 г/сут в 2 введения.
Тиенам (Merck Sharp & Dohme B.V., Нидерланды)
Пор. д/приг. в/в р-ра (флак.), 0,5 г; в/м р-ра (флак.), 0,5 и 0,75 г.

Меропенем (meropenem)

Показания. См "Имипенем/циластатин", менингит, вызванный множественно-резистентными грамотрицательными бактериями.
Противопоказания. Гиперчувствительность.
Нежелательные реакции. См. "Имипенем/циластатин".
Предостережения. Аллергия к b -лактамам, нарушение функции почек. Безопасность у детей до 3 мес не установлена. Препарат, предназначенный для в/м введения, нельзя вводить в/в!
Дозы и применение. В/в 2 г/сут в 4 введения или 3 г/сут в 3 введения, при менингите - в/в 6 г/сут в 3 введения.
Меронем (Sumitomo Pharmaceutical Corporation Ltd. for AstraZeneca UK Ltd., Япония)
Лиоф. пор. д/приг. в/в р-ра (флак.), 0,5 и 1 г.

Монобактамы

Азтреонам (aztreonam)

Имеет узкий спектр действия. Устойчив к действию многих b -лактамаз, продуцируемых аэробной грамотрицательной флорой. Активен в отношении микроорганиз-мов семейства Enterobacteriaceae и P. aeruginosa, включая нозокомиальные штаммы, ус-тойчивые к аминогликозидам, уреидопенициллинам и цефалоспоринам. Распределяется во многие ткани и среды. Проникает через ГЭБ при воспалении оболочек мозга, а также через плаценту и в грудное молоко. Период полувыедения равен 1,5-2 ч, при циррозе печени может увеличиваться до 2,5-3,5 ч, при почечной недостаточности - до 6-8 ч.
Показания. Госпитальные пневмонии.
Противопоказания. Гиперчувствительность, почечная и/или печеночная недостаточность.
Нежелательные реакции. Тошнота, рвота, диарея, боли или дискомфорт в животе, аллергические реакции, тромбоцитопения, нейтропения.
Предостережения. Аллергия к другим b -лактамам, беременность, кормление грудью, нарушение функции почек и/или печени.
Дозы и применение. В/в (3-5 мин) или в/м по 1 г каждые 8 ч или по 2 г каждые 12 ч, при тяжелых бактериальных инфекциях (включая системные инфекции, вызванные P.aeruginosa) по 2 г каждые 6-8 ч.
Азактам (Bristol-Myers Squibb, Италия)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,5 и 1 г.

Тетрациклины

Антибиотики широкого спектра действия, значение которых снижается из-за возрастающей резистентности микроорганизмов. Остаются препаратами выбора при инфекциях, вызванных хламидиями, микоплазмами и риккетсиями (включая лихорадку Q). Накапливаются в костной ткани, вызывают окрашивание и повреждение зубов. Нельзя на-значать детям до 8 лет, беременным и кормящим женщинам, пациентам с почечной недостаточностью (кроме доксициклина).

Доксициклин по сравнению с тетрациклином имеет более высокую биодоступность при приеме внутрь (снижается при одновременном приеме препаратов железа), более длительный t1/2 (назначают 1-2 раза/сут) и лучше переносится.

Тетрациклин (tetracycline)

Показания. Внебольничные и атипичные пневмонии. Противопоказания. Почечная недостаточность, беременность, кормление грудью, возраст до 8 лет, СКВ.
Нежелательные реакции. Нарушение формирования костной и зубной ткани, почернение языка, тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции, повышение ВЧД (псевдоопу-холевый синдром), гепатотоксичность, нефротоксичность, фотодерматиты, панкреатит, катаболическое действие, антибиотикоассоциированная диарея.
Предостережения. Нарушения функции печени. В период лечения избегать прямой инсоляции из-за возможности фотосенсибилизации. Всасывание уменьшается под влиянием пищи, особенно молочной.
Дозы и применение. Внутрь 1,2-2 г/сут в 4 приема за 1 ч до еды.
Тетрациклин (Россия)
Капс., 100 000 и 200 000 ЕД; табл., покр. обол., 0,1 и 0,25 г, 50 000 ЕД; мазь д/нар. прим. (тубы) 3%, 15 и 30 г; мазь глазн. (тубы), 10 000 ЕД/г, 3, 7 и 10 г.

Доксициклин (doxycycline)

Показания. Внебольничные и атипичные пневмонии.
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Тетрациклин", но можно применять при почечной недостаточности.
Дозы и применение. Внутрь и в/в капельно (не менее чем за 1 ч) 0,2 г/сут в 1-2 введения.
Доксициклина гидрохлорид (Россия)
Капс. 0,05, 0,1 г и 0,2 г; табл., покр. обол., 0,1 г; пор. д/приг. р-ра для в/в ин. (амп.), 0,1 г.
Вибрамицин (Pfizer SA, Бельгия; KRKA D.D., Словения), юнидокс солютаб (Yamanouchi Europe B.V., Нидерланды).

Аминогликозиды

Действуют бактерицидно, активны преимущественно в отношении аэробной грамотрицательной флоры семейства Enterobacteriaceae, причем к амикацину могут быть чувствительны многие штаммы бактерий, резистентные к другим аминогликозидам. Анаэробы устойчивы. Стрептомицин и канамицин активны в отношении туберкулезных миобактерий; гентамицин, тобрамицин, нетилмицин и амикацин - в отношении P. aeruginosa. Учитывая устойчивость пневмококков, аминогликозиды (включая гентамицин), нельзя применять для лечения внебольничной пневмонии. Активность аминогликозидов снижается при гипоксии и ацидозе.

Практически не всасываются в ЖКТ (риск абсорбции при воспалительных заболеваниях ЖКТ), вводят парентерально. Недостаточно хорошо проходят через тканевые барьеры, плохо проникают в бронхолегочный секрет, ликвор, желчь. Не метаболизируются, выделяются почками. При почечной недостаточности возможна кумуляция, необходима коррекция доз. Фармакокинетика вариабельна, поэтому следует проводить терапевтический лекарственный мониторинг (контроль концентрации в крови). Основными нежелательными реакциями являются нефротоксичность и ототоксичность, которые чаще встречаются у детей, пожилых и при исходном нарушении функции почек и слуха. Могут ухудшать нервно-мышечную передачу и не должны назначаться пациентам с миастенией; опасно использование на фоне и после введения миорелаксантов.

Применяют при различных инфекциях, в том числе нозокомиальных, вызванных аэробной грамотрицательной флорой; при подозрении на смешанную этиологию - в сочетании с b-лактамами и антианаэробными препаратами (метронидазол, линкозамиды). Гентамицин и стрептомицин используют также при бактериальном эндокардите (в сочетании с пенициллином, ампициллином). Расчет дозы должен обязательно проводиться с учетом массы тела и возраста пациента, функции почек, локализации и тяжести инфекции.

Гентамицин (gentamicin)

Показания. Нозокомиальная пневмония.
Противопоказания. Беременность, миастения.
Нежелательные реакции. Ототоксичность (кохлеа- и вестибулотоксичность), нефротоксичность, нарушение нервно-мышечной проводимости, редко -аллергические реакции.
Предостережения. Пожилой возраст, нарушения слуха и вестибулярных функций; нарушение функции почек (необходимо корректировать дозу). В период лечения следует контролировать клубочковую фильтрацию каждые 3 дня.
Дозы и применение. В/м, в/в 3-5 мг/кг /сут в 1-2 введения. Курс - 7-10 дней.
Гентамицина сульфат (Россия)
Р-р д/ин. (амп.) 4%, 1 и 2 мл; пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,08 г; мазь (тубы, банки) 0,1%, 15, 25, 30 г; капли глазн. 0,3% (флак.), 5 и 10 мл.
Гентацикол (Россия)
Масса пористая-пластины (пакеты полиэтилен. двухслойн.), 62,5 и 125 мг.
Гентамицин (Pharmachim Holding EAD, Sopharma AD, Болгария)
Р-р д/ин. (амп.) 10 мг/1 мл, 20 мг/1 мл, 40 мг/1 мл, 80 мг/2 мл.

Амикацин (amikacin)

Показания. Нозокомиальная пневмония, в том числе вызванная штаммами Enterobacteriaceae и P. aeruginosa, резистентными к другим аминогликозидам, туберкулез (резервный препарат).
Противопоказания, нежелательные реакции, предостережения. См. "Гентамицин".
Дозы и применение. В/м, в/в 15 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Амикацина сульфат (Россия)
Пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,25 и 0,5 г.
Амикин (Bristol-Myers Squibb, Италия)
Р-р д/ин. (флак.), 0,1 г/2 мл, 0,25 г/2 мл, 0,5 г/2 мл, 1 г/4 мл.

Макролиды

Обладают бактериостатическим свойством и преимущественной активностью в отношении грамположительных кокков (кроме MRSA и энтерококков) и внутриклеточ-ных возбудителей (хламидии, микоплазмы, легионеллы, кампилобактеры). Умеренно дей-ствуют на анаэробы (кроме B. fragilis). Грамотрицательные микроорганизмы cемейства Enterobacteriaceae и P. aeruginosa устойчивы.

Хорошо всасываются при приеме внутрь (пища снижает биодоступность) и распределяются во многих тканях и секретах (плохо проникают через ГЭБ). Создают высокие тканевые и, что особенно важно, внутриклеточные концентрации. Метаболизируются в печени, выводятся в основном через ЖКТ. При почечной недостаточности коррекцию доз не проводят (исключение - кларитромицин).

Наиболее частые нежелательные реакции - диспепсические явления. Аллергия наблюдается редко, случаев перекрестной аллергии к нескольким препаратам не описано. При в/в введении могут развиваться флебиты.

Большинство препаратов (особенно эритромицин и кларитромицин) являются мощными ингибиторами цитохрома Р450, поэтому на фоне их применения ослабляется биотрансформация и повышается концентрация в крови лекарственных средств, метаболизирующихся в печени (теофиллина, варфарина, циклоспорина и др.).

Применяют в основном при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Эритромицин является препаратом выбора при легионеллезе. Кларитромицин исполь-зуют для лечения и профилактики оппортунистических инфекций при СПИДе, вызванных некоторыми атипичными микобактериями. Преимуществами спирамицина, кларитроми-цина, азитромицина, рокситромицина, мидекамицина перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика, переносимость и меньшая кратность применения.

Эритромицин (erythromycin)

Показания. Внебольничные и атипичные пневмонии.
Противопоказание. Гиперчувствительность.
Нежелательные реакции. Тошнота, рвота, боли в животе, диарея, крапивница, сыпь и другие аллергические реакции, повышение активности печеночных ферментов, холестаз, желтуха. При в/в введении высоких доз - обратимая потеря слуха, боли в груди, аритмии.
Предостережения. Тяжелые нарушения функции печени, удлинение интервала Q-T на ЭКГ (имеются сообщения о развитии желудочковых аритмий при одновременном приме-нении с препаратами, метаболизирующимися при участии цитохрома Р450), необходимы мониторинг их концентраций в крови и контроль ЭКГ. Нельзя применять эритромицин в сочетании с терфенадином, астемизолом и цизапридом ввиду высокого риска фатальных аритмий. При сочетании эритромицина с ловастатином описаны случаи тяжелой миопатии и рабдомиолиза. У новорожденных может вызывать пилоростеноз.
Дозы и применение. Внутрь при большинстве инфекций 1-2 г/сут в 4 приема за 1 ч до еды, при тонзиллофарингите - 0,75 г/сут в 3 приема 10 дней, при легионеллезе - 4 г/сут, для профилактики ревматизма - 0,5 г/сут в 2 приема, для деконтаминации кишечника - 3 г/сут в 3 приема; в/в 2-4 г/сут в 4 введения.
Эритромицин (Россия)
Табл., покр. обол., 0,1 и 0,25 г; пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,05, 0,1 и 0,2 г; супп. ректальн. для детей, 0,05 и 0,1 г; мазь д/нар. прим. (тубы), 10 000 ЕД/г, 15 и 30 г; мазь глазн. (тубы), 10 000 ЕД/г, 3, 7 и 10 г. 30 мл/мин) дозу следует снижать в 2 раза. Безопасность применения при беремен-ности, кормлении грудью, у новорожденных и детей до 6 мес не установлена.
Дозы и применение. Внутрь 0,5 г/сут в 1-2 приема, при синуситах, инфекциях нижних дыхательных путей, вызванных H. influenzae, а также для лечения и профилактики ати-пичных микобактериозов - 1 г/сут; в/в капельно - 1 г/сут в 2 введения.
Клацид (Abbott France, Франция)
Лиоф. пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,5 г.
Клацид CР (Abbot Laboratories, Sanofi Synthelabo)
Табл., покр. обол., 0,5 г.
Фромилид (KRKA D.D., Словения)
Табл., покр. обол., 0,25 и 0,5 г; гран. д/приг. сусп. для приема внутрь (флак.), 125 мг/5 мл, 60 мл.

Спирамицин (spiramycin)

Показания. См. "Эритромицин".
Противопоказание. Гиперчувствительность.
Нежелательные реакции. Тошнота, рвота, боли в животе, диарея, кожный зуд, эритема, парестезии, онемение языка, "металлический" привкус во рту.
Предостережения. Тяжелые нарушения функции печени.
Дозы и применение. Внутрь 6-9 млн МЕ/сут (2-3 г/сут) 2 приема, в/в 4,5-9 млн МЕ/сут (1,5-3 г/сут) в 3 введения.
Ровамицин (Rhone-Poulenc Rorer, Франция);
табл., 1 500 000 и 3 000 000 МЕ; лиоф. пор. д/приг. р-ра для в/в введ. (флак.), 1 500 000 МЕ.

Мидекамицин (midecamycin)

Показания, противопоказания. См. "Эритромицин".
Нежелательные реакции. Боли в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея, транзиторное повышение активности трансаминаз печени, сыпь.
Предостережения. Тяжелые нарушения функции печени. Контролировать состояние пациентов при совместном применении с теофиллином, карбамазепином, циклоспорином; не применять одновременно с цизапридом.
Дозы и применение. Внутрь 1,2 г/сут в 3 приема.
Макропен (KRKA, Словения)
Табл., покр. обол., 0,4 г; пор. д/приг. сусп. для приема внутрь (флак.), 175 мг/5 мл, 115 мл.

Линкозамиды

Обладают бактериостатическим свойством и преимущественной активностью в отношении грамположительных кокков (кроме MRSA и энтерококков) и анаэробной флоры, включая B. fragilis. Резистентность носит перекрестный характер в группе, иногда - и с макролидами.

Линкомицин ограниченно всасывается из ЖКТ, биодоступность при приеме натощак - 30%, после еды - 5%. Биодоступность клиндамицина - около 90%, не зависит от приема пищи. Хорошо распределяются (плохо проходят через ГЭБ), накапливаются в костях и суставах. Экскретируются преимущественно через ЖКТ. Наиболее распространенные нежелательные реакции - диспепсические, возможно развитие антибиотикоассоциированной диареи и псевдомембранозного колита (чаще при применении клиндамицина).

Используют главным образом как антибиотики резерва при инфекциях, вызванных стафилококками, стрептококками и неспорообразующими анаэробами.

Линкомицин (lincomycin)

Показания. Госпитальная пневмония, аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена легких, эмпиема плевры.
Противопоказания. Гиперчувствительность к линкозамидам, диарея.
Нежелательные реакции. Вздутие живота, тошнота, рвота, антибиотикоассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, желтуха, нарушение функции печени; возможны нейтропения, эозинофилия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, сыпь, крапивница, эритема, дерматит, боли, инфильтрат и абсцесс после в/м инъекций, тромбофлебит после в/в введения.
Предостережения. Нарушение функции печени; контролировать функцию печени при длительной терапии, у новорожденных, беременных и кормящих грудью. Немедленно прекратить применение при появлении диареи или примеси крови в стуле. Избегать быст-рого в/в введения.
Дозы и применение. Взрослым внутрь 1,5-2 г/сут в 2 приема за 1 ч до еды, в/м и в/в 1,2-2,4 г/сут в 2 введения.
Линкомицина гидрохлорид (Россия)
Пор. д/приг. в/м р-ра (флак.), 0,5 г; р-р д/ин. (амп.) 30%, 1 и 2 мл; капс., 0,25 г; мазь (тубы) 2%, 10 и 15 г.
Линкоцин (Pharmacia & Upjohn NV/SA, Бельгия)
Капс., 0,5 г; р-р д/ин. (флак.), 0,6 г/2 мл.
Нелорен (Lek D.D., Словения)
Капс., 0,5 г; р-р д/ин. (амп.), 0,3 г/1 мл, 0,6 г/2 мл.

Гликопептиды

Обладают бактерицидной активностью в отношении аэробных и анаэробных грамполо-жительных бактерий (на энтерококки действуют бактериостатически). Используют при тяжелых инфекциях, вызванных полирезистентными грамположительными кокками, включая MRSA, энтерококки и пенициллинорезистентные пневмококки.

Ванкомицин (vancomycin)

При в/в введении хорошо распределяется в организме, проникает через ГЭБ при воспалении мозговых оболочек, выводится почками в неизмененном виде; период полувыведения 6-8 ч, может увеличиваться при нарушениях функции почек, у новорожденных и пожилых людей. В ЖКТ не всасывается, в/м не вводят.
Показания. Инфекции, вызванные MRSA (препарат выбора) и коагулазоотрицательными стафилококками, - пневмония, бактериальный эндокардит, сепсис (можно в сочетании с гентамицином и/или рифампицином), энтерококковые инфекции (при бактериальном эндокардите в сочетании с гентамицином, стрептомицином).
Нежелательные реакции. Флебит, лихорадка, озноб, нефротоксичность, интерстициальный нефрит, ототоксичность, нейтропения и тромбоцитопения, эозинофилия, тошнота, АШ, сыпь. При быстрой инфузии тяжелая артериальная гипотензия (включая шок и остановку сердца), одышка, крапивница, зуд, покраснение верхней части тела (синдром "красной шеи"), боль и спазмы в области спины и грудной клетки.
Предостережения. Беременность, кормление грудью, новорожденные, пожилой возраст, нарушения функции почек (увеличить интервалы между введениями) и слуха, контролировать эти функции (прекратить применение при появлении шума в ушах). В/в вводить не менее 1 ч, использовать максимально возможное разведение, менять места введения.
Дозы и применение. В/в капельно 2 г/сут в 2-4 введения; для профилактики в хирургии - 1 г за 60 мин до операции, внутрь 0,5-2 г/сут в 3-4 приема. При в/в введении разовую дозу разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl.
Ванкоцин (Eli Lilly, Германия), ванмиксан (Sanofi Winthrop, Франция), эдицин (Lek D.D., Словения), ванколед (Lederle, США)
Лиоф. пор. д/приг. р-ра д/ин. (флак.), 0,5 и 1 г.

Оксазолидиноны

Линезолид (linezolid)

Первый представитель оксазолидинонов - нового класса синтетических антибактериальных препаратов. Имеет узкий спектр действия, действует преимущественно бактериостатически. Основное клиническое значение: влияние на грамположительные кокки, устойчивые ко многим другим антибиотикам, в том числе на MRSA, пенициллинорезистентные пневмококки и ванкомицинорезистентные энтерококки.
Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность (около 100%) не зависит от приема пищи. Быстро распределяется в ткани, имеющие хорошее кровоснабжение. Метаболизируется в печени. Выводится с мочой, преимущественно в неактивном виде.
Показания. Инфекции, вызванные грамположительными кокками при резистентности к другим антибиотикам: внебольничная и нозокомиальная пневмония.
Нежелательные реакции. Диспепсические явления; нарушения вкуса, головная боль; умеренная гематотоксичность, транзиторное повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы.
Предостережения. Слабо ингибирует МАО, поэтому может усиливать прессорный эффект симпатомиметиков.
Дозы и применение. Внутрь, в/в 0,8-0,12 г/сут в 2 введения.
Зивокс (Pharmacia & Upjohn Company, США)
Табл., покр. плен. обол., 0,4 и 0,6 г.

Другие антибиотики

Рифампицин (rifampicin)

Обладает широким спектром активности. Действует бактерицидно. Основное клиническое значение: действие на M. tuberculosis, множественно-резистентные грамположительные кокки, легионеллы. Хорошо всасывается (пища снижает биодоступность) и распределяется, проникает в клетки, проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени. Выделяется с желчью и мочой, частично со слюной и слезной жидкостью. Гепатотоксичен, мощный индуктор цитохрома Р450.
Быстрое распространение устойчивости ограничивает показания к применению туберкулезом, атипичными микобактериозами и тяжелыми формами некоторых других инфекций, при которых неэффективно лечение альтернативными антибиотиками.
Показания. Туберкулез (в сочетании с изониазидом и другими противотуберкулезными препаратами), санация носителей менингококка и H. influenzae типа В (профилактика менингита), стафилококковые инфекции, вызванные MRSA или коагулазоотрицательными стафилококками (в сочетании с амино-гликозидами, фузидином, ванкомицином, фторхинолонамихинолонами), легионеллез (в сочетании с эритромицином).
Противопоказания. Желтуха, недавно (менее 1 года) перенесенный инфекционный гепатит, гиперчувствительность к рифамицинам, I и конец III триместра беременности.
Нежелательные реакции. Боли в животе, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, зрительные расстройства, сыпь, зуд, тромбоцитопения, гриппоподобный синдром, повышение активности трансаминаз, уровня желчных кислот и билирубина, холестатическая желтуха, гепатит. В единичных случаях отмечали гепатит с летальным исходом, развитие порфирии во время лечения. Возможны анафилактоидные реакции, лейкопения, тромбоз глубоких вен, нарушения менструального цикла, интерстициальный нефрит, некроз почечных канальцев, герпетоидные реакции, острая гемолитическая анемия.
Предостережения. Заболевания печени, контролировать ее функцию. Риск нежелательных реакций возрастает при длительном лечении, у детей, а также при сочетании с изониазидом. Возможно окрашивание мочи, слюны, слезной жидкости и контактных линз в оранжевый цвет.
Дозы и применение. См. также разд. 18.2.1.13. "Противотуберкулезные препараты". Внутрь 0,45-0,6 г/сут в 1-2 приема за 1 ч до еды. Для профилактики менингита - по 0,6 г каждые 12 ч 2 дня (при носительстве H. influenzae типа В 4 дня). В/в капельно 0,45-0,6 г/сут (в 500 мл 5% р-ра глюкозы) в одно введение в течение 3 ч.
Рифампицин (Россия)
Капс., 0,05 и 0,15 г; пор. д/приг. р-ра д/ин. (амп.), 0,15 г.
Бенемицин (Polfa, Tarchomin Pharma-ceutical Works SA, Польша), рифамор и рифогал (ICN Galenica, Югославия).

Нитроимидазолы

Обладают высокой активностью в отношении анаэробов и простейших. Хорошо всасываются из ЖКТ, метронидазол при невозможности приема внутрь можно вводить в/в. Хорошо распределяются в организме, проходят через ГЭБ. Метаболизируются в печени, выводятся преимущественно с мочой.

Метронидазол (metronidazole)

Показания. Анаэробные инфекции.
Нежелательные реакции. Тошнота, рвота, неприятный привкус, обложенный язык, сыпь, головная боль, нарушение ориентации, атаксия, потемнение мочи и АШ. При длительной терапии в высоких дозах возможны периферические нейропатии, транзиторные эпилептиформные припадки и лейкопения.
Предостережения. Заболевания печени и ЦНС. Избегать высоких доз при беременности и кормлении грудью. При одновременном приеме с алкоголем возможны дисульфирамопо-добные реакции. При лечении длительностью более 10 дней рекомендуется тщательный клинический и лабораторный мониторинг.
Дозы и применение. При анаэробных инфекциях внутрь - по 0,4-0,5 г 3-4 раза/сут, в/в капельно (в течение 30-60 мин) по 0,5 г каждые 8 ч; Профилактика в хирургии: опе-рации по поводу разрывов внутренних органов - в/в 0,5 г за 1 ч до операции и затем каждые 6 ч (в сочетании с гентамицином)
Метронидазола гемисукцинат для инъекций (Россия)
Пор. д/приг. р-ра д/инф. (флак.), 0,5 г/20 мл, 3 г/100 мл.
Апо-метронидазол (Apotex Inc., Канада), клион (Gedeon Richter Ltd., Венгрия), трихопол (Polpharma Pharma-ceutical Works SA, Польша), флагил (Rhone-Poulenc Rorer, Франция), эфлоран (KRKA, Словения).

Сульфаниламиды и триметоприм

Клиническое значение сульфаниламидов снизилось в результате роста резистентности и вытеснения их более активными и менее токсичными препаратами. Наиболее широко применяют комбинированные препараты, содержащие сульфаниламиды и триметоприм. Ко-тримоксазол состоит из сульфаниламида средней продолжительности действия сульфаметоксазола и триметоприма, в отличие от сульфаниламидов обладает бактерицидным свойством. Оба компонента имеют период полувыведения около 12 ч.

Сульфаниламиды и ко-тримоксазол хорошо всасываются из ЖКТ при приеме натощак, распределяются по многим органам и тканям, проникают через ГЭБ, частично метаболизируются в печени, выделяются в основном почками. При почечной недостаточности подвергаются кумуляции.

Нежелательные реакции сульфаниламидов: сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (чаще возникают при использовании препаратов длительного и сверхдлительного действия), кристаллурия с возможным развитием ОПН (особенно при применении плохо растворимых препаратов), нарушения со стороны системы крови, преимущественно в виде анемии и агранулоцитоза, и др. Триметоприм менее токсичен, чем сульфаниламиды.

Ко-тримоксазол (co-trimoxazolе)

Триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5.
Показания. Нокардиоз, пневмцистная пневмония.
Противопоказания. Почечная и/или печеночная недостаточность, патология кроветворения, беременность, нельзя назначать новорожденным (сульфаниламиды вытесняют билирубин из связи с белками плазмы и вызывают ядерную желтуху), порфирия.
Нежелательные реакции. Тошнота, рвота, сыпь, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, фотосенсибилизация, нарушения со стороны системы крови (нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анемия), глоссит, стоматит, анорексия, артралгия, миалгия, желтуха, гепатонекроз, панкреатит, диарея, эозинофилия, легочные инфильтраты, асептический менингит, головная боль, депрессия, судороги, атаксия, кристаллурия, интерстициальный нефрит. При СПИДе частота нежелательных реакций резко возрастает.
Предостережения. Пожилой возраст, тяжелые поражения печени, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Учитывать анамнез, контролировать картину крови, функции почек и печени; для профилактики кристаллурии назначать щелочное питье. При появлении сыпи или нарушений со стороны системы крови немедленно прекратить прием.
Дозы и применение. Внутрь 6-8 мг/кг (по триметоприму), при остром цистите - по 0,96 г 2 раза/сут 3 дня. При тяжелых инфекциях - внутрь или в/в по 0,96 г 3 раза/сут. При пневмоцистной пневмонии - 20 мг/кг/сут (по триметоприму) в 3-4 приема 21 день; при легком течении внутрь, при среднетяжелом и тяжелом в/в 10-14 дней, далее внутрь. Для первичной и вторичной профилактики пневмоцистной пневмонии у взрослых с ВИЧ-инфекцией - внутрь 0,96 г 1 раз/сут или 0,96 г 3 раза/нед пожизненно. Перед в/в введением ко-тримоксазол разводят в соотношении 1:25 в 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы, вводят медленно за 1,5-2 ч.
Ко-тримоксазол (Россия)
Табл., 120 мг; табл., 400 мг/80 мг; сусп. для приема внутрь (банки), 0,24 г/5 мл - 60, 80, 100 и 120 мл.
Бактрим, бактрим форте, бактрим сироп (F.Hoffmann-La Roche Ltd., Швейцария)
Табл. 400 мг/80 мг, 800 мг/160 мг; cироп (флак.), 240 мг/5 мл, 50 и 100 мл.
Бисептол (Polfa, Pabianickie Phar-maceutical Works; Polfa, Warsaw Phar-ma-ceutical Works, Terpol Phar-maceutical Works SA, Польша), септрин (Glaxo-Wellcome Operations, Великобритания).

Хинолоны и фторхинолоны

Хинолоны делят на 4 поколения: нефторированные (I поколение) и фторированные фторхинолоны хинолоны (II-IV поколения).

Хинолоны I поколения активны преимущественно в отношении грамотрицательной флоры, применение налидиксовой кислоты ограничивается неосложненными инфекциями нижних отделов мочевыводящих путей и кишечными инфекциями (особенно шигеллез у детей).

Ципрофлоксацин действует на грамотрицательные и некоторые грамположительные микроорганизмы. Важное значение имеет активность в отношении кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, кампилобактера, нейссерии, P. aeru-ginosa и др. Среди грамположительной флоры наиболее чувствительны стафилококки (кроме MRSA). Активен в отношении легионелл и M. tu-berculosis, умеренно активен в отношении пневмококков, энтерококков, хламидий. Большинство анаэробов устойчиво. Хорошо распределяется в организме, создает высокие внутриклеточные концентрации, выделяется преимущественно с мо-чой, период полувыведения - 3-4 ч. Применяют для лечения тяжелых системных инфек-ций (включая нозокомиальные и туберкулеза (резервный препарат). Офлоксацин уступает ципрофлоксацину по активности в отношении синегнойной палочки, но более активен в отношении пневмококков и хламидий. Обладает почти 100% биодоступностью при прие-ме внутрь. Пефлоксацин несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину по анти-бактериальной активности, лучше проникает через ГЭБ. Показания к применению: как у ципрофлоксацина (кроме туберкулеза), можно использовать при менингите. Норфлокса-цин превосходит по активности налидиксовую кислоту, но уступает ципрофлоксацину. Применение ограничено инфекциями мочевыводящих путей, кишечными инфекциями и простатитом. Ломефлоксацин имеет длительный период полувыведения (95-100 ч), не взаимодействует с метилксантинами и непрямыми антикоагулянтами, относительно часто вызывает фотосенсибилизацию. Применяют в комплексной терапии лекарственноустойчивого туберкулеза.

Левофлоксацин ("респираторный" хинолон) и моксифлоксацин превосходят другие хинолоны по активности в отношении пневмококка (включая пенициллинорезистентные штаммы) и внутриклеточных патогенов (микоплазмы, хламидии). Моксифлоксацин активен в отношении неспорообразующих анаэробов, включая B. fragilis, уступает ципрофлоксацину по активности в отношении синегнойной палочки. Не обладает фототоксичностью, меньше других хинолонов влияет на длительность интервала Q-T.

Противопоказания к применению всех препаратов - гиперчувствительность и беременность. Нефторированные хинолоны также противопоказаны при тяжелых нарушениях функции печени и/или почек, тяжелом цереб ральном атеросклерозе; фторфторхинолоны хинолоны - в период кормления грудью, детям до 18 лет (кроме угрожающих жизни инфекций при отсутствии альтернатив).

Нежелательные реакции. Анорексия, тошнота, рвота, расстройства вкус
Категория: Пневмония
загрузка...

загрузка...

Полный список заболеваний: