Профилактика психических расстройств

загрузка...
Получено достаточно данных, указывающих на эффективность вмешательств в редуцировании факторов риска, в усилении защитных факторов, в предотвращении психопатологических симптомов и новых случаев психических расстройств. Доказано, что макрополитические меры, направленные на улучшение качества питания, жилья и образования или на уменьшение экономической нестабильности, снижают заболеваемость психическими расстройствами. Кроме того, наглядно продемонстрировано, что специфические вмешательства, нацеленные на повышение сопротивляемости детей и подростков путем воспитания, ранние вмешательства и программы для детей с риском развития психических расстройств, например имеющих психически больного родителя, переживших его потерю или разрушение семьи, улучшают состояние психического здоровья, ослабляют депрессивные симптомы и снижают частоту случаев развития депрессивных расстройств. Вмешательства для взрослого населения — от макрополитических стратегий, например налогообложение продукции алкогольной промышленности или законодательства о рабочем месте, до индивидуальной поддержки лиц с признаками психического расстройства — могут снижать психиатрическую заболеваемость и связанное с нею социальное и экономическое бремя. Было также показано, что физические упражнения, социальная поддержка и участие в общественной жизни улучшают психическое здоровье людей пожилого возраста. Государственная система охраны психического здоровья получит пользу благодаря непрерывному формированию базы данных путем комбинирования разных оценочных методов в странах с низким, средним и высоким уровнем доходов. Использование полученных данных для политических и практических целей требует усилий на международном, государственном и местном уровнях, включая формирование концепций правоспособности, защиты, направляя охрану психического здоровья в систему здравоохранения, а также в другие стратегии, безопасную инфраструктуру и стабильность. Специалисты в области охраны психического здоровья должны играть важную роль в повышении качества данных о профилактике психических расстройств, содействовать укреплению психического здоровья населения, вовлекать заинтересованные стороны в разработку программ, а также (как специалисты, оказывающие медицинскую помощь) в своей практической работе.

В последние годы появились и существенно расширились возможности для профилактики психических и поведенческих расстройств. В этой статье приводится краткий обзор данных о месте профилактики психических и поведенческих расстройств в рамках общей стратегии здравоохранения, кратко описываются современные данные о типовых профилактических вмешательствах, а также вносятся предложения относительно того, как они могут стать частью политики и практики. Читатели, желающие получить дополнительную информацию, могут обратиться к двум публикациям, изданным Всемирной организацией здравоохранения [1, 2].

Универсальные, избирательные и специфические превентивные вмешательства относятся к первичной профилактике. Универсальные профилактические меры нацелены на все население, которое не относится к группе повышенного риска, избирательные — на индивидов или на подгруппы населения, в которых риск развития психических расстройств значимо выше среднего и подтверждается биологическими, психологическими или социальными факторами риска. Специфические профилактические вмешательства применяют для представителей группы высокого риска, у которых наблюдаются минимальные, но обнаружимые признаки или симптомы, предвещающие развитие психического расстройства, либо биологические маркеры, указывающие на предрасположенность к психическому расстройству, но на тот момент времени не соответствующие критериям расстройства.

Вторичная профилактика предусматривает снижение частоты хорошо известных случаев расстройства или болезни в населении (распространенности) путем раннего выявления и лечения заболеваний, которые можно диагностировать. Третичная профилактика предусматривает вмешательства, нацеленные на уменьшение тяжести инвалидности, улучшение качества реабилитации и на предотвращение рецидивов и обострений болезни. Эта статья посвящена первичной профилактике психических расстройств.

Различие между содействием сохранению психического здоровья и предотвращением развития психического расстройства заключается в их целевых результатах. Содействие сохранению психического здоровья нацелено на положительное стимулирование его путем улучшения психологического состояния, повышения компетентности и сопротивляемости, а также путем создания поддерживающих условий жизни и окружающей обстановки. Профилактика психических расстройств нацелена на устранение симптомов и, естественно, психических расстройств. Как одно из средств достижения этих целей используются стратегии, способствующие сохранению психического здоровья. Помощь в сохранении психического здоровья, предусматривающая меры по его укреплению в населении, может также давать дополнительный результат, снижая заболеваемость психическими расстройствами. Хорошее состояние психического здоровья служит мощным защитным фактором против развития психического заболевания. Однако психические расстройства и хорошее психическое здоровье нельзя описывать как состояния, располагающиеся на противоположных концах линейной шкалы, а скорее как два пересекающихся и взаимосвязанных компонента одного отдельного понятия “психическое здоровье” [3]. Профилактика психических расстройств и содействие сохранению психического здоровья часто присутствуют в рамках одних и тех же программ и стратегий, предполагающих практически одинаковые виды деятельности и дающих разные, но дополняющие друг друга результаты.

Формирование базы данных для профилактики психических и поведенческих расстройств

Потребность в профилактике психических расстройств, основанной на доказательствах, послужила толчком к дискуссиям среди исследователей, практических врачей, сторонников содействия сохранению здоровья и разработчиков стратегий на международном уровне [4–12]. Если перефразировать определение доказательной медицины, сформулированное Sackett и коллегами [13], то профилактика и содействие сохранению здоровья, основанные на доказательствах, определяются как “добросовестное, точное и рациональное использование наилучших современных данных при выборе вмешательств для индивидов, сообществ и населения с целью максимально снизить показатели заболеваемости и создать людям возможности усиливать контроль над своим здоровьем и укреплять его”. Данные систематических исследований позволят избежать неопределенности решений из-за отсутствия информации или решений, основанных на тенденциозных предположениях, которые в свою очередь приводили бы к ненужной трате времени и ресурсов или к финансированию вмешательств с неблагоприятными результатами.

При принятии положительного решения использование научных данных приобретает особенно большое значение в том случае, если последствия решения велики (например, выбор новой профилактической программы для реализации в масштабе государства). Учитывая высокие затраты и недостаточную ответственность при расходовании общественных денег, необходимо, чтобы такое решение основывалось на веских доказательствах, показывающих, что программа эффективна и может окупиться. Поэтому также важно использование доказательств эффективности затрат на данные вмешательства.

Оценивая значение научных доказательств, следует учитывать различные факторы. Во-первых, чтобы избежать результатов тенденциозных наблюдений и необоснованных выводов, необходимо оценивать доказательства с точки зрения их качества, определяемого адекватностью используемых методов исследования. Данные нескольких метаанализов свидетельствуют о том, что величина эффекта выше в исследованиях, в которых используются общепризнанные высококачественные методы [5, 14, 15]. Во-вторых, следует также оценивать значение самих результатов, включая силу и тип эффектов. В-третьих, значение научных доказательств необходимо оценивать с точки зрения их фактического использования и воздействия на принятие решения. Наконец, значения данных следует комбинировать с другими показателями, также весьма важными при обсуждении распространения профилактических программ или их выбора, например с возможностью перенесения программ в другие ситуации или культуры, с их адаптивностью к ним и осуществимостью [16, 17].

При оценке качества научных доказательств, вероятно, во время дискуссий одним из “самых горячих” является вопрос о том, следует ли считать, что рандомизированные контролируемые испытания лучше всего гарантируют внутреннюю валидность результатов применения комплексных вмешательств. Хотя сила таких испытаний широко признается и используется в исследованиях эффективности профилактических вмешательств, многие ученые в этой области серьезно возражали против того, чтобы считать их одним единственным золотым стандартом [6, 12, 18–23]. Рандомизированные контролируемые испытания предназначены для изучения причинных факторов на индивидуальном уровне с использованием однокомпонентных вмешательств в строго контролируемых условиях, поэтому они пригодны в первую очередь для оценки клинических или профилактических вмешательств на уровне индивида либо семьи. Многие профилактические вмешательства адресованышколам, компаниям, сообществам или населению в целом. В этих испытаниях изучаются многокомпонентные программы в обстановке динамического сообщества, где многие контекстуальные факторы вряд ли можно контролировать. Строгий план рандомизированного контролируемого испытания не совсем пригоден в этом контексте, поэтому для сохранения его преимуществ в условиях применения вмешательства на уровне сообщества рандомизацию следует осуществлять на уровне более крупных компонентов, таких как школьные классы, школы или население района. Однако осуществимость таких рандомизированных испытаний на уровне сообщества ограничена по практическим, политическим, финансовым или этическим причинам. В тех случаях, когда против использования метода рандомизации выступают по этическим соображениям, ценными альтернативами являются квазиэкспериментальные исследования, в которых применяются техники подбора соответствующих групп с целью достичь сравнимости экспериментальной и контрольной групп, а также исследования с использованием временных рядов.

Формирование базы данных требует поэтапного и последовательного подхода с использованием разных методов в зависимости от информации, необходимой для данного решения. Обмен информацией на международном уровне через общие базы данных имеет большое значение для формирования базы веских доказательств, а также для глубокого понимания культуральных факторов.

Изучение факторов риска и защиты

Факторы риска ассоциируются с повышенной вероятностью развития, более выраженной степенью тяжести или с более продолжительным течением тяжелых расстройств здоровья. Защитные факторы — это условия, повышающие сопротивляемость людей к факторам риска и расстройствам: их определяют как факторы, которые модифицируют, улучшают или изменяют реакцию человека на некоторые средовые факторы риска, предрасполагающие к нарушению способности адаптироваться [24].

Получены убедительные данные о факторах риска и защиты и их связи с развитием психических расстройств [25, 26]. По своему характеру и те и другие факторы могут быть индивидуальными, семейными, социальными, экономическими или средовыми. Наличие множественных факторов риска, отсутствие защитных факторов и взаимодействие опасных и защитных ситуаций в основном дают кумулятивный эффект, что предрасполагает индивидов к нарушениям в психической сфере, далее к повышенной уязвимости, затем возникает психическое расстройство и наконец развернутая клиническая картина тяжелого психического заболевания.

Основные социально-экономические и средовые детерминанты психического здоровья связаны с макропроблемами, такими как бедность, война и неравенство. Например, бедные люди часто живут без базовой политической свободы деятельности, выбора и права на безопасность, которые не требуют доказательств. У них часто нет надлежащей пищи, жилья, образования и возможностей для сохранения здоровья; разные виды лишений не позволяют им вести образ жизни, который все ценят [27]. Группы населения, живущие в плохих социально-экономических условиях, подвержены повышенному риску ухудшения психического здоровья, депрессии и более низкого уровня субъективного благополучия [28]. Другие макрофакторы, например урбанизация, война и перемещение населения, расовая дискриминация и экономическая нестабильность, связаны с повышенной частотой симптомов и высокой заболеваемостью психическими расстройствами.

Индивидуальные и семейные факторы риска и защиты могут быть биологическими, эмоциональными, когнитивными, поведенческими, межличностными или связанными с семейным контекстом. Они могут оказывать самое сильное влияние на психическое здоровье в особенно сенситивные периоды жизни, их влияние может передаваться от одного поколения другому. В табл. 1 перечислены основные факторы, которые, как было установлено, коррелируют с развитием психических расстройств.

Профилактические вмешательства должны быть направлены на поддающиеся воздействию детерминанты, в том числе специфические для болезни, а также на более типичные факторы риска и защиты, общие для нескольких нарушений в психической сфере и психических расстройств. Вмешательства, эффективно воздействующие на такие типичные факторы, могут давать широкий спектр превентивных эффектов. Существует также взаимосвязь между психическим и физическим здоровьем: например, сердечно-сосудистое заболевание может вызывать депрессию и наоборот. Психическое и соматическое здоровье также может быть связано общими факторами риска, например плохое жилье может усугублять как психическое, так и соматическое здоровье.

Требуется глубокое понимание связей между разными психическими расстройствами и между психическим и соматическим здоровьем, а также путей развития общих и специфических для заболеваний факторов риска, усугубляющих состояние психического здоровья. Тем не мение получено достаточно данных, чтобы оправдать вложения правительственных и неправительственных организаций в развитие, распространение и осуществление программ и стратегий, основанных на доказательствах. Для разработчиков стратегии и для других заинтересованных кругов наиболее рентабельны и привлекательны инвестиции, направленные на устранение факторов риска и формирование факторов защиты, оказывающих большое влияние, или типичных для ряда родственных проблем, включая социальные и экономические.
загрузка...

загрузка...

Полный список заболеваний: