Что колят при укусе клеща

Что колят при укусе клеща

Ежегодно в нашей стране фиксируются тысячи укусов клещей. Как известно, эти насекомые разносят множество инфекционных заболеваний. Профилактическим средством в этом случае является иммуноглобулин, при укусе клеща его ставят во всех медицинских учреждениях страны.

Общие сведения о клещах

Существует более 40 000 видов клещей, большинство из которых питается перегнившими растениями, грибами и мелкими насекомыми. Но есть и такие, которые предпочитают кровь.

Эти насекомые кусают преимущественно в теплую погоду. Они не любят сырость. Заметить нападение клеща сложно, так как во время укуса он вводит обезболивающее средство. Предпочитают насекомые места, которые скрыты под одеждой и такие, где кожа более тонкая. Чаще всего люди их находят у себя на локтевых сгибах, на волосистой части головы, на руках и ногах, а также в паху.

Чем опасен укус клеща?

Эти насекомые опасны тем, что являются переносчиками множества различных заболеваний, самыми страшными из которых являются энцефалит и болезнь Лайма. Конечно, не все клещи переносят болезни, но определить это в каждом конкретном случае можно только в лаборатории.

Наиболее опасными видами являются европейский лесной и таежный клещи. Они достаточно большие, питаются кровью, их жертвами часто становятся люди.

Первые особи появляются в апреле. Наиболее активны они в период с мая по начало июля, затем популяция исчезает, но не вся. Изредка фиксируются случаи нападения клещей и в начале осени.

Учуять жертву клещи могут с расстояния в 10 метров. Обычно насекомые нападают с травинок или кустиков не выше 50 сантиметров. Предпочитают они влажные места, не очень тенистые и с густой травой. «Любимыми» для них являются опушки лесов, заросшие травой тропинки, овраги.

Клещи не нападают сверху. Если насекомое обнаружилось на голове, значит, оно приползло туда снизу в поисках наиболее подходящего места для присасывания.

Профилактика укусов

Лучшая защита от заражения клещевым энцефалитом – вовремя сделанная прививка. Срок ее действия – 3 года. А вот от болезни Лайма прививок нет, здесь могут помочь только меры предосторожности.

Чтобы избежать контакта с кровососущим насекомым, можно воспользоваться репеллентами. Они наносятся на одежду и открытые участки кожи. Перед нанесением следует обязательно прочитать инструкцию. Достаточно обработать обувь, брюки и рукава. Для наилучшей защиты нужно заправить брюки в носки или сапоги.

При укусе клеща

Если же избежать контакта не удалось, и клещ укусил вас, его следует осторожно извлечь. Обязательно убедитесь, что вытащили все насекомое, и что его голова не осталась в ранке. Клеща помещают в стеклянную банку и в живом виде в ближайшие же сутки доставляют в лабораторию на исследование. Анализы сообщат, был ли он носителем энцефалита или болезни Лайма.

Даже если сам клещ оказался переносчиком заболевания, это не значит, что пострадавший уже заразился. Тем не менее, обязательно следует обратиться в больницу, если место укуса сильно припухнет и покраснеет. Если в течение месяца после укуса будет отмечаться значительное ухудшение самочувствия, также следует обратиться к врачам.

Нужно помнить и о том, что клещи переносят не только энцефалит или болезнь Лайма. Также они могут передавать и множество других заболеваний, менее опасных, но все-таки неприятных и нуждающихся в лечении.

Экстренная помощь

В течение 3 суток (а лучше – первых 24 часов) с момента удаления клеща нужно обследовать его в лаборатории, а также обратиться в медицинское учреждение для профилактики развития тяжелых заболеваний. Ее проводят в обязательном порядке, даже если укушенный ранее был привит.

А какой иммуноглобулин ставят при укусе клеща? Их очень много. В медицинских учреждениях врачи отдают предпочтение противоэнцефалитному, так как именно эта болезнь наиболее опасна.

Иммуноглобулин не поможет, если человек заразился клещевым бореллиозом или другими заболеваниями. Препарат достаточно дорогой, это его минус. Стоимость одной ампулы составляет около 600 рублей. Упаковка из 10 ампул – это уже достаточно дорого. Также он может вызвать аллергическую реакцию.

Производится лекарство из сыворотки донорской крови людей, перенесших клещевой энцефалит. Используют лекарство и в качестве меры предупреждения, и во время самого заболевания. Перед его применением важно узнать о препарате как можно больше.

Иммуноглобулин противоклещевой

В составе препарата находится иммунологически активная фракция белка, которую выделяют из донорской плазмы или сыворотки. Донорами служат люди, перенесшие клещевой энцефалит. В их организме есть антитела к этому вирусу. Именно они и являются основой лекарства. Белок берут только у здоровых людей, дополнительно прошедших проверку на отсутствие гепатита C и ВИЧ.

Стабилизатором белка является глицин (аминоуксусная кислота). Антибиотики и консерванты в составе лекарства отсутствуют.

Иммуноглобулин при укусе клеща применяется в основном выпускаемый в виде ампул емкостью по 1 миллилитру каждая. Это бесцветная жидкость, которая, однако, может иметь легкий желтоватый оттенок. Если на дне ампулы обнаруживается осадок, ее достаточно встряхнуть, и он исчезнет.

Иммуноглобулины относятся к лекарствам класса G. Активные антитела, содержащиеся в препарате, нейтрализуют вирус клещевого энцефалита в организме. Также лекарство повышает и резистентность организма человека.

Наибольшая концентрация антител в организме достигается на вторые сутки после введения препарата. На полувыведение уходит 4-5 недель.

Показания и противопоказания

Как правило, иммуноглобулин назначают в качестве профилактического средства при укусе клеща. Основное назначение – терапия энцефалита.

Но так ли безвреден иммуноглобулин? При укусе клеща противопоказания у препарата имеются. Его нельзя принимать тогда, когда у человека отмечаются серьезные аллергические реакции на определенный список компонентов медикамента. Атопический дерматит, астма или системные заболевания, связанные с иммунопатологическими механизмами, являются противопоказаниями к применению препарата.

При приеме лекарства побочные реакции возникают достаточно редко. Среди них отмечаются следующие: повышение температуры, гиперемия, болезненность в месте, куда вводилась доза иммуноглобулина при укусе клеща, аллергические реакции, крайне редко – анафилактический шок.

Читайте также:  Молочница у детей во рту признаки

Данных о влиянии препарата на организм женщины во время беременности и в период лактации нет, поэтому врачи не рекомендуют принимать его во избежание негативных последствий.

Достоинства и недостатки

Данное лекарство неэффективно после 4 суток с момента укуса. Применять его можно и в качестве профилактики, однако эффект продлится не больше месяца.

Очень хорошо помогает иммуноглобулин при укусе клеща, максимальный защитный эффект достигается уже через сутки. Однако прививка все-таки гораздо лучше.

Ставить лекарство можно только в условиях стационара, проводить процедуру должен медицинский работник. На это есть несколько причин: во-первых, храниться препарат должен в сухом и темном месте при температуре от 2 до 10 градусов, во-вторых, он может вызвать различные аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. В последнем случае присутствие врача спасет пациенту жизнь.

Способы применения лекарства

Препарат выпускается в ампулах. Его не ставят в вену. Введение «Иммуноглобулина» при укусе клеща обязательно производится внутримышечно. Перед этим препарат рекомендуется в течение 2 часов продержать при комнатной температуре. Набирается лекарство в шприц только иглой с широким просветом, во избежание появления пены.

Открытую ампулу хранить нельзя. Также если есть вероятность того, что лекарство было испорчено (нарушена целостность упаковки или сомнения вызывает маркировка), его использовать нельзя.

А нужно ли ставить иммуноглобулин при укусе клеща? Если нет противопоказаний, то лучше все-таки это сделать. Такая болезнь, как клещевой энцефалит, переносится очень тяжело. Следует помнить, что лекарство поможет только в том случае, если было введено в течение первых 3 дней после укуса.

Иммуноглобулин можно применять и заранее, если высока вероятность того, что в ближайшее время человека укусит клещ. Свое действие лекарство оказывает через 24-48 часов, а общая защита будет продолжаться на протяжении месяца. Потом, если это будет необходимо, можно повторить укол иммуноглобулина. При укусе клеща инъекция также делается повторно.

Дозы препарата

В качестве профилактики препарат вводится из расчета 0,1 миллилитра на 1 килограмм живого веса.

Если симптомы болезни уже проявились, иммуноглобулин используют и в качестве одного из лекарств. Расчет дозы тот же. Курс приема препарата в этом случае составляет 3-5 дней. Всего за это время пациент должен получить не меньше 21 миллилитра лекарства.

Если наблюдается очаговая форма клещевого энцефалита, курс приема лекарства следует немного продлить до момента стабилизации состояния больного. При тяжелых случаях заболевания допускается повышение дозы препарата до 0,15 миллилитров на 1 килограмм веса.

Иммуноглобулин при укусе клеща допускается принимать вместе с другими препаратами. В этом случае важно не смешивать их. Это значит, что лекарства нужно вводить отдельно.

Если у человека появилось желание поставить прививку от клещевого энцефалита, а недавно ему кололи иммуноглобулин, придется подождать месяц.

Также можно ставить иммуноглобулин при укусе клеща детям. Дозировка в этом случае также рассчитывается на основании веса ребенка. В особых случаях только врач может выписать рецепт, в котором будет указана доза лекарства для ребенка.

Особые указания

Введение всей дозы лекарства одновременно может вызвать кожную реакцию. Избежать этого можно в том случае, если уколы будут производиться в несколько участков тела.

После инъекции врач обязан наблюдать пациента еще минимум полчаса, чтобы в случае возникновения анафилактического шока спасти жизнь человека. Так что в арсенале врача должны быть и противошоковые средства.

Автолюбители могут не бояться ставить укол иммуноглобулина. Его действие не снижает концентрацию внимания, так что они могут спокойно управлять своим автомобилем.

В заключение

Клещи – очень опасные насекомые, так как являются переносчиками множества вирусных заболеваний. Самым страшным из них считается клещевой энцефалит. Есть лекарство, которое рекомендуется применять после контакта с насекомым. Помогает ли иммуноглобулин при укусе клеща? Да, но только тогда, когда введен вовремя. У него множество побочных эффектов. Однако на настоящий момент это одно из лучших профилактических средств от клещевого энцефалита.

Иммуноглобулин при укусе клеща – практически единственное действенное средство от клещевого энцефалита. Представляет собой концентрированный раствор очищенной фракции иммуноглобулинов донора, в которой содержатся антитела к опасному заболеванию. Простыми словами – в организм вводят готовые антитела с целью побороть вирус, предотвратить его развитие.

Форма выпуска, свойства

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита производится в форме маслянистого раствора прозрачного желтоватого цвета. Допускается на дне ампулы небольшой осадок. Вводят внутримышечно, внутривенно. Действующими компонентами выступают иммуноглобулины класса G, способные нейтрализовать вирус, остановить болезнь.

Максимальная концентрация достигается через 24-48 часов, свойства сохраняются 5 недель. Препарат повышает резистентность организма к вирусу, стимулирует работу иммунной системы. Назначают для экстренной профилактики энцефалита, лечения взрослых, детей.

Ампулы хранят при температуре +8 градусов Цельсия, подальше от солнечных лучей. Вскрывают непосредственно перед использованием. Срок годности препарата с даты изготовления 2 года.

Противопоказания

Иммуноглобулин человека может вызвать ряд побочных эффектов, поэтому предварительно нужно изучить противопоказания. Запрещается вводить препарат при наличии индивидуальной непереносимости к компонентам. Не делают профилактических прививок при:

  • атопическом дерматите;
  • астме;
  • крапивнице;
  • пищевой аллергии.

В экстренных случаях препарат вводят, но параллельно назначают курс антигистаминных препаратов. Во время беременности делают укол в случае острой необходимости. Антитела способны проникать в грудное молоко, чем обеспечивают защиту от опасного заболевания малышу. Запрещается вводить детям на фоне приема кальция глюконата.

Побочные эффекты

Иммуноглобулин от клещевого энцефалита переносится хорошо. В месте инъекции возможна временная припухлость, отек, покраснение. Однако ввиду того, что препарат оказывает воздействие на работу иммунной системы, реакция организма может быть разной. Возможно появление следующих побочных эффектов:

  • головокружение;
  • головная боль;
  • рвота;
  • тошнота;
  • боль в животе;
  • одышка;
  • озноб;
  • тахикардия;
  • снижение артериального давления;
  • слабость;
  • боль в желудке;
  • повышенное потоотделение;
  • усталость;
  • онемение конечностей;
  • боль в спине;
  • лихорадка;
  • потеря сознания.
Читайте также:  Боюсь гепатита с

Клещевой иммуноглобулин продается только при наличии соответствующей документации, в свободной продаже средства нет. Специалист регистрирует каждую израсходованную ампулу. Указывает серию выпуска, дату, производителя, другую информацию относительно вакцины.

Инструкция по применению

Инъекция иммуноглобулина вводится внутримышечно, внутривенно. Последний вариант используется в особо тяжелых ситуациях, в домашних условиях категорически запрещается. Дозировка подбирается в зависимости от стадии заболевания, возраста пациента.

Профилактика после укуса

Ответы на часто задаваемые вопросы:

  • Когда вводить иммуноглобулин – с целью предотвращения заболевания укол после укуса клеща нужно сделать в первых 4 часа.
  • Надо ли ставить иммуноглобулин при укусе клеща, если есть прививка – обязательно требуют прививки люди без вакцинации либо прошедшие неполный курс. В случае эпидемии вводят препарат и вакцинированным ранее людям.
  • Сколько раз можно ставить – в случае повторного контакта с зараженным клещом вводят иммуноглобулин только через месяц.
  • Когда начнется действие – прививка иммуноглобулина после укуса клеща начнет обеспечивать защитную реакцию через 24-48 часов.

Если клещ прополз по телу, не успел укусить, делать укол нет необходимости. Однако в сезон эпидемии нужно вакцинироваться абсолютно всем.

Доэкспозиционная профилактика — до укуса

Чтобы предотвратить заболевание после контакта с паразитом, нужно обезопасить себя еще до встречи с ним. Дозировку подбирают индивидуально с расчетом 0,1 мг на каждый килограмм массы тела. Иммуноглобулин детям до 5 кг вводят в дозе 0,5 мл. Взрослому с массой тела 80 кг потребуется 8 мг иммуноглобулина.

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита

Лечение

Гаммаглобулин после укуса клеща с наличием ярких симптомов болезни вводят в максимально возможные сроки. Чем быстрее будет сделан первый укол, тем скорее начнется выздоровление. Дозировку подбирают индивидуально – для взрослого 1 мг препарата на каждый килограмм веса. В тяжелых ситуациях увеличивают дозу до 0,15 мг. Средняя длительность терапии клещевого энцефалита 5 дней. Интервал между уколами составляет 12 часов. Ежедневно делают 1 укол.

На фоне лечения запрещается принимать алкоголь, курить, рекомендуется придерживаться диеты во избежание расстройства ЖКТ.

Важная информация

Сделать прививку от клещевого энцефалита можно в государственной клинике, частных учреждениях. Список по Москве, другим городам страны можно найти в интернете. Там же представлена контактная информация.

Каждый сезон на базе государственных клиник, учебных учреждений, СЭС, действуют специальные прививочные кабинеты, где можно сделать укол бесплатно. Отечественной вакциной прививают детей с 3 лет, взрослых. Австрийский иммуноглобулин имеет ограничения по возрасту — 1 год.

Профилактическую прививку нужно делать за 1-1,5 месяцев до сезона активности клещей, посещения опасного региона. Через год делают еще одну прививку, затем каждых 3 года.

Укол иммуноглобулина от клеща стоит в частных клиниках по-разному, средняя цена за одну прививку 1500 руб. Стоимость платного укола также зависит от производителя вакцины – отечественная компания, Австрия. Купить самостоятельно препарат можно через интернет. Упаковка с 5 ампулами – одна доза для взрослого, стоит 3078 руб.

Эффективность препарата зависит от индивидуальных особенностей организма, правильности выполнения процедур. При превышении дозы иммуноглобулин вреден, если ввести недостаточное количество препарата, защита может не сработать. На вопрос помогает ли иммуноглобулин от клещевого энцефалита, можно ответить однозначно – да. Однако ни одна прививка не дает 100% защиты от болезни. Вакцинированные люди легче переносят болезнь без осложнений.

Целесообразность вакцины

В календаре обязательных прививок иммуноглобулина от клещевого энцефалита нет. Это не обязательная вакцина, а средство экстренной помощи.

Иммуноглобулин от клещевого энцефалита

Укол целесообразно делать жителям опасных регионов, где из года в год регистрируются случаи заболевания. Действует одна качественная вакцина не более 1,5 месяцев, поэтому за один сезон может понадобиться 2 прививки. Стоит ввести иммуноглобулин еще до того, как клещ укусит, поскольку можно и не заметить этого момента, заболевание начнет потихоньку развиваться. Через 14-30 дней даст о себе знать острым началом.

Делают укол сразу после укуса, еще не дождавшись, пока в лаборатории сделают анализ клеща, смогут подтвердить либо опровергнуть результат. Первые симптомы появляются через 2 недели, а сделать укол рекомендуется не позже 4 суток после укуса клеща. В таком случае патологический процесс может быть остановлен.

Отзывы

Если вредитель будет просто ползать по телу, вероятность заражения сводится к нулю. Даже при укусе не всегда происходит передача вируса. Покусать может несколько инфицированных особей, спокойно отвалиться на землю. Заражение происходит через кровь при неправильном извлечении клеща. Вирус с его кровью попадает в ранку человека, так начинается развитие опасной болезни. Определить лабораторным путем наличие инфекции, можно будет только после того, как в организме начнут вырабатываться антитела. Для предотвращения серьезного течения болезни после укуса можно успеть сделать прививку.

Очень нужный лекарственный препарат, хорошо, что он есть. После поездки на природу на теле ребенка обнаружила присосавшегося клеща. Сразу охватил ужас, поскольку в нашей местности были случаи энцефалита после укуса. Не стала сама ничего делать, поехали с дочкой в больницу. Там нам извлекли клеща, отправили на анализ крови в лабораторию, предложили сделать прививку. Пили антигистаминные препараты 3 дня. Побочных эффектов после прививки не наблюдала, месяц жила в ужасе, но не заболели. Вирус в теле клеща обнаружили.

Клещевой энцефалит встречается довольно редко. Большинство регионов нашей страны не являются опасными зонами. Если санстанция не объявила о наличии заразы, делать уколы после укуса каждого клеща нет смысла. Но в нашей местности такой случай зафиксирован был. Я не из пугливых, но за здоровье свое стало страшно. Иммунная система у меня слабая. В государственной клинике на тот момент иммуноглобулина не было, что очень странно для такой ситуации. Отправилась к частникам. Прививка обошлась мне в 2000 руб. Вреда никакого для организма не заметила, кроме зуда от укуса вредителя. Энцефалитом не заболела. Эффективный медицинский препарат.

Согласно официальным данным, клещевой энцефалит при лечении иммуноглобулином проходит в течение недели. Без этого препарата возможет рецидив спустя 10 дней с тяжелыми последствиями.

Читайте также:  Что такое женская овуляция

Прелесть и лапочка

Действия при укусе клеща

Делюсь печальным опытом. Очень жалею, что не знала этого всего несколько дней назад, когда меня, вслед за моим сыном, на даче цапнул клещ. Буду рада, если помогу кому-нибудь.

Итак, если вы обнаружили на теле присосавшегося к вам клеща:

1) Вытаскиваем очень аккуратно. Лучше на этот случай иметь в аптечке специальное устройство, но можно и традиционно ниткой. Пинцетом — нежелательно, вы его сдавите и выдавите в ранку его, так сказать, содержимое. Да, кстати, если он еще не стал похож на мерзкий серый пузырь — значит, он присосался недавно. Это будет важно в дальнейшем, чтобы определить дату укуса. Если не получается извлечь самим (или вы оторвали ему голову) — обращайтесь за помощью к медикам (любой травмпункт или частные клиники: "Инвитро", "Ваш доктор" и пр.)

2) Если достали сами — помещаем его в баночку, кладем в нее кусочек влажной ватки (или тряпочки), обеспечиваем доступ воздуха. Если достали частично или убили в процессе — все равно кладем в баночку! Но уже можно без ватки)). Если достали медики — тоже ни в коем случае не даем утилизировать клеща.

3) Не спешим ставить иммуноглобулин (первое, что вам предложат в любом мед.учреждении). Особенно если укушенный — ребенок или беременная женщина. В первую очередь — сдаем на анализ клеща. В травмпунктах делают ИФА-исследование. Оно возможно только для живых клещей (если вы довезли его в той самой баночке). Если он сдох — понадобится ПЦР. Его делают в частных лабораториях.

4) По результатам анализа клеща принимаем решение о дальнейших действиях:

В 9 случаях из 10 клещ будет чист.
С очень маленькой вероятностью анализ покажет энцефалит (в Москве и МО его вообще ничтожно мало, в Сибири — говорят, до 3% всех клещей заражено). Тогда вам все-таки предложат поставить иммуноглобулин, хотя его эффективность (в отличие от эффективности прививок от энцефалита) и безвредность не доказаны, а результат анализа может быть ложноположительным. Но если вы не ребенок и не беременная женщина — вы, скорее всего, согласитесь, потому что лучше сделать хоть что-то, чем не сделать ничего. Энцефалит фактически не лечится. Нет эффективных средств, чтобы вот прямо взять — и победить его. Если я не ошибаюсь, обычно просто дают противовирусные, чтобы помочь организму справиться. При этом у болезни бывают разные формы. Некоторые из них проходят без последствий, некоторые — с последствиями. Тут я не даю никаких рекомендаций, надо консультироваться с инфекционистом и самостоятельно принимать ответственное решение — что конкретно делать. А, ну анализ крови еще сдать дней через 10. Может быть, вас все же пронесет.
Наконец, с чуть большей вероятностью (зависит от региона) анализ клеща выявит боррелиоз. Тогда вам просто-напросто назначат курс антибиотиков.

5) Самое главное. Если не удалось сделать исследование клеща (мой случай, к сожалению).
Тогда можно либо просто ждать наступления/ненаступления последствий, либо сдавать анализы уже человеку. Колоть ли иммуноглобулин — опять же ваше решение с учетом всех обстоятельств. Но если все-таки решите уколоть — узнайте, какой именно иммуноглобулин вам собираются ввести. Он должен быть титрованный. То есть специальный, противоклещевой. С антителами к энцефалиту. Надо иметь редкое везение, чтобы вам предложили такой в бесплатном травмпункте. Ну а в обычном смысла мало, сами понимаете.
По поводу анализов: самый быстрый вариант — ПЦР-исследование крови в первые 2-4 дня после укуса (не позднее!). На этом сроке оно выявит энцефалит при его наличии в 55% случаев — если РНК вируса присутствуют в крови и если они попадут в пробирку в достаточном количестве. Ну то есть отрицательный результат должен немного успокоить вас, но не полностью). А положительный позволит быстро начать действовать. Для повышения достоверности можно сдать сразу две пробы.
А далее — ИФА-исследование (именно его делают по умолчанию в подавляющем большинстве лабораторий) дней через 10. Оно уже показывает не сам вирус, а антитела к нему в вашей крови. Если заражение произошло — они начнут вырабатываться в среднем на 7-14 день. Обычно делают одновременно сразу два ИФА-анализа — на титры IgM и IgG. Первые показывают наличие активной фазы заболевания, вторые — наличие у вас иммунитета к этому вирусу (перенесенный энцефалит или прививка).
По факту, к сожалению, ПЦР делают далеко не везде. Я лично в Кемерово так и не нашла. Поэтому сдала ИФА через три дня после укуса (рано, но случается, что появляются уже антитела) и буду сдавать еще в динамике, чтобы окончательно успокоиться. Или не успокоиться.

Катя, огромное спасибо еще раз, что поделилась информацией и помогла мне разложить все знания по полочкам! Как было бы прекрасно, если бы это знали все. Но почему-то в наши головы всю жизнь настойчиво вбивали алгоритм действий "Ехать в травму и колоть иммуноглобулин"

Ссылка на основную публикацию
Что значит прогноз фертильности
Карта мира по среднему количеству детей рождённых женщиной в течение жизни, с учётом средних показателей для женщин всех возрастов, данные...
Что вреднее томография или рентген
Для несведущего человека МРТ и рентген — безболезненные и безопасные для здоровья медицинские обследования, помогающие медикам поставить правильный диагноз и...
Что входит в диету 5 стола
В начале 20 века впервые влияние питания на здоровье человека тщательно изучил российский гастроэнтеролог Мануил Певзнер. В результате своих многолетних...
Что значит предлежащая часть головка
Головное предлежание плода – продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части...
Adblock detector