Хроническая венозная недостаточность клинические рекомендации

Хроническая венозная недостаточность клинические рекомендации

Что такое варикозная болезнь нижних конечностей? Причины возникновения варикоза, лечение и профилактика. Это тема сегодняшней статьи, уважаемые читатели сайта «Медицина и здоровье»

На приеме, когда врач-флеболог общается с пациентом, обычно есть 30-40 минут на то, чтобы провести осмотр, сделать ультразвуковое исследование вен и дать рекомендации. Но вопросы все-таки возникают. Поэтому начнем с самого начала.

Кровоток: Только снизу вверх

В организме есть две системы, переносящие кровь: артерии (по ним алая, насыщенная кислородом и питательными веществами кровь приходит к ногам (рукам, голове, внутренним органам) и вены (темная, окисленная, насыщенная вредными веществами, продуктами обмена и углекислым газом кровь оттекает от ног (рук, головы и других органов).

Вены ног бывают глубокими и поверхностными (подкожными). Глубокая венозная система — самая важная: по ней идет основной отток крови от ног (около 85-90%). Глубокие вены расположены внутри мышц, между мышцами и костями.

На долю поверхностных вен приходится 10-15% оттока крови: они являются вспомогательной системой и забирают кровь преимущественно от кожи и подкожной клетчатки ног.

Когда вы стоите, кровь по венам идет снизу вверх — от стоп к туловищу (то есть к сердцу). Сложность работы венозной системы состоит в том, что кровоток идет против силы тяжести.

Какие же механизмы перемещают кровь наверх?

Во-первых, главный «насос» — сердце: когда оно перестает, как следует перекачивать кровь, возникают отеки на ногах и другие проблемы со здоровьем. Во-вторых, легкие и мышечная диафрагма.

Еще одним важным механизмом являются икроножные мышцы, которые во время ходьбы, бега, плавания и других движений, сжимаясь, выталкивают кровь из специальных венозных резервуаров — суральных синусов и подколенной вены.

Казалось бы, во время отдыха или когда человек стоит без движения, кровь должна стекать обратно. Однако этого не происходит. Почему? Оказывается, во всех венах есть клапаны, которые препятствуют обратному току крови.

Эти клапаны представляют собой тончайшие лепестки, выросты стеночки вены. Когда сердце и легкие «тянут» кровь на себя или включается икроножный насос: клапаны открываются, и кровь поступает вверх.

Как только сердечный и икроножный насосы прекращают работу, кровь, начиная стекать вниз, закрывает клапан, и обратный сброс прекращается. Таким образом, кровоток по венам всегда должен идти только в одном направлении: снизу вверх и из поверхностных (подкожных) вен — в глубокие.

Если кровоток по каким-то причинам меняется, возникает проблема или заболевание.

Понимая, как работает венозная система, можно говорить о самом заболевании — варикозной болезни . Варикоз — это расширение поверхностных (подкожных) вен с возникновением обратного тока крови (сверху вниз). Обратный ток крови в медицинской терминологии называется «рефлюкс».

Причины развития варикозной болезни

Почему он возникает? Человек в процессе эволюции стал ходить на двух ногах, но его венозная система оказалась не готова к таким нагрузкам. По одной из теорий у некоторых людей имеется наследственная предрасположенность к варикозной болезни.

Влияют и нагрузки (подъем тяжестей, длительное стояние на ногах, беременность), когда эластичный каркас венозной стенки чрезмерно расширяется. Венозная система ног переполняется кровью, клапаны из-за расширения вен перестают смыкаться, и возникает обратный сброс крови вниз (рефлюкс).

Рефлюкс еще больше переполняет венозную систему, формируя «замкнутый» круг Если такие ситуации повторяются часто, венозная стенка изменяется. Из-за перегрузки в ней развивается локальное воспаление, эластический каркас постепенно разрушается, а вена уже не может выполнять свою функцию: переносить кровь снизу вверх.

Напротив, обратный ток крови (рефлюкс) постепенно прогрессирует: в ответ на не тяжелую, а на минимальную нагрузку увеличивается объем сброса крови. Когда рефлюкс переходит на поверхностные притоки подкожной вены, формируются варикозные узлы и шишки.

Механизм развития варикоза

Чтобы было проще понять, проведу сравнение. Представьте, что наше тело — это дом, для строительства которого нужны кирпичи. Нижние этажи уже построены, а для того, чтобы построить верхние — надо таскать кирпичи снизу вверх.

У нас есть «хорошие строители», которые таскают кирпичи наверх (здоровые вены) и «плохие строители», которые сбрасывают эти кирпичи обратно вниз (больные вены — вены с рефлюксом).

В результате «хорошим строителям» (здоровым венам) приходится выполнять двойную работу, чтобы перенести большее количество кирпичей наверх. Что же надо сделать, чтобы наладить «стройку»? Надо убрать «плохих строителей».

Я всегда спрашиваю у своих пациентов: «Венозная кровь «хорошая» или «плохая»? Что содержится в венозной крови?». Ответ на этот вопрос следующий. По артериям к ногам приходит «хорошая» кровь — она алая, в ней много кислорода, глюкозы, питательных веществ.

Дальше, все ткани и клетки ног — мышцы, кости, кожа, подкожная клетчатка «покушали», а куда они дели «отработку»? Правильно, сбросили в вену! Эта кровь дальше должна пройти через легкие (отдать углекислый газ, насытиться кислородом), пройти через печень и почки (очиститься), пройти через кишечник (забрать питательные вещества) и, снова став артериальной кровью, опять прийти к ногам по артериям.

В нашем примере со строителями они носят не кирпичи, а отходы! А теперь представьте, что некоторые несознательные «строители» выливают эти отходы обратно вниз. Конечно, пациент с варикозной болезнью нижних конечностей будет жаловаться на боли, зуд, покалывание, судороги в ногах, потому что в тканях у него избыток «отработанных» веществ.

Осложнения варикоза

У варикозной болезни три основных осложнения. Во-первых, это отек кожи и подкожной клетчатки из-за пере­грузки поверхностной венозной системы. Второе осложне­ние — постепенное развитие трофических изменений кожи и подкожной клетчатки в зоне варикозных притоков.

Такая ситуация развивается из-за локального отека клетчатки и невозможности поверхностной (подкожной) системы транс­портировать кровь, содержащую отработанные вещества. Поскольку кровь — это достаточно вязкая жидкость, содер­жащая клетки (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты ), а также белки плазмы, включающие компоненты свертывающей и противосвертывающей системы, то возникает третье ос­ложнение.

Это застой крови и нарушение ее течения (реологии) приводят к повышенному риску тромбообразования в вари­козных узлах.

Провоцирующими факторами тромбоза могут быть: ушиб варикозного узла, расчес во время зуда , укус насекомого (или пиявки), обезвоживание в длительных поездках, авиаперелетах, во время болезни с подъемом температуры, посещения бани, сауны, летом под воздействием жары.

Но чаще тромбоз варикозных узлов (тромбофлебит) возникает без каких-либо внешних причин.

По данным статистики, если взять всех больных с тром­бозом (тромбофлебитом) поверхностных вен, то у 85-90% тромбоз возник именно в варикозных узлах. На долю паци­ентов без варикоза приходится примерно 10-15% (пациенты с диагнозом онкология и тромбофилия и имеющие генетиче­скую предрасположенность к тромбозам).

Лечение варикоза

Можно ли вылечить это заболевание с помощью табле­ток или мази? Когда на ногах образовались венозные узлы, шишки, изменился цвет кожных покровов, к сожалению, нет. Назначают препараты, чтобы снять неприятные симптомы тяжести и дискомфорта в ногах, и не более того.

Варикоз бу­дет прогрессировать, шишки расти, появятся новые вены и узлы, возможны и осложнения варикозной болезни. Многие пациенты, которые приходят на прием, уверены, что если они принимают препараты «от тромбов», то тром­боз им не грозит.

Приходится объяснять, что препараты аспирин, тромбо АСС, кардиомагнил, которые назначают терапевты пациентам уважаемого пожилого возраста, важны для профилактики тромбозов в артериальной системе. А по­скольку механизм образования тромба в венах совершенно иной, для профилактики данного заболевания эти препара­ты неэффективны.

Такая же история и с пиявками , которыми увлекается не­мало пациентов с варикозной болезнью ног. Но тут еще сложнее. Какой вы хотите получить эффект от пиявки? Пиявка, кусая человека, впрыскивает в его организм не только вещество, разжижа­ющее кровь (гирудин), но и другие белки своей слюны, на которые у человека может быть обратная (провоспалительная или аллергическая) реакция.

Как итог — инфицирование зоны укуса, развитие гематом, тромбофлебита в варикозном узле. Не исключена и госпитализация с подозрением на вос­ходящий тромбофлебит венозной системы.

Полагаю, что от­вет на вопросы: «Стоит ли так рисковать? Вылечит ли пиявка варикоз? Уменьшатся ли вены, уйдут ли варикозные узлы по­сле укуса пиявки?» — понятен. Конечно, нет.

«Золотой» стандарт лечения варикозной болезни

Надо, ли лечить варикозную болезнь? Этот вопрос имел значение, когда способы лечения были травматичными (уда­ление вены). Для их проведения требовался наркоз, выпол­няли разрезы на ногах, накладывали швы, и приходилось лежать в больнице.

Именно этого боится пациент с варико­зом. В настоящее время для лечения варикозной болезни используют­ся малоинвазивные методики, не требующие наркоза, раз­резов, наложения швов, госпитализации.

Процедура прово­дится под местной анестезией, занимает не более 1-1,5 часа (в сложных случаях до 2 часов), и пациент может идти домой. Раннее выявление варикоза с помощью ультразвукового ис­следования позволяет выполнить наиболее щадящий и малотравматичный вариант лечения и не допустить развития осложнений.

«Золотым» стандартом лечения варикоза являются ме­тоды эндовенозной (внутривенной) термооблитерации. В основе ее лежит концепция о том, что больную варикоз­ную вену не обязательно удалять, а достаточно заблоки­ровать кровоток по ней и убрать рефлюкс крови (сброс сверху вниз).

Методы эндовенозной термооблитерации отличаются по типу воздействия на вену. Самыми попу­лярными (проверенными, изученными) являются методы эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО или ЭВЛК), а также радиочастотной облитерации (РЧО), отличающие­ся по типу физического воздействия.

Читайте также:  Глазные капли от коньюктивита взрослым с антибиотиками

В результате проце­дуры происходит склейка (запаивание, или облитерация) расширенной варикозной вены и прекращение кровотока по ней. Запаянная вена полностью рассасывается из ор­ганизма в течение 6 месяцев, но для пациента этот про­цесс не ощутим.

А эффект от операции такой же, как и при классическом удалении вены. Эндовенозная лазерная или радиочастотная термооблитерация рекомендована всеми флебологическими и сосудистыми сообществами мира. В 2018 году методики вошли в список рекомендаций по лечению варикозной болезни Российского флебологического сообщества.

Эндовенозная термооблитерация при варикозной болезни

Как проводится сама процедура? Прежде всего врач-флеболог выясняет особенности течения болезни, посколь­ку у некоторых пациентов варикоз развивается вследствие блокирования оттока крови по глубоким венам (ранее пере­несенный тромбоз бедренной или подвздошных вен).

При сборе анамнеза (истории болезни) так же необходимо обратить внимание на заболевания сердца, легких, почек и пе­чени, тромбофилию (повышенную свертываемость крови) и ряд других моментов.

В обязательном порядке выполняется УЗИ вен и артерий, чтобы подтвердить диагноз варикозного заболевания и составить план оперативного лечения. Операция проводит­ся под местной анестезией (подкожные уколы) и не требует специальной предоперационной подготовки.

Техника процедуры

Для проведения эндовенозной лазерной облитерации в больную варикозную вену через микропрокол кожи под кон­тролем ультразвукового сканнера вводится специальный световод и выполняется анестезия.

После этого световод подключается к лазерному генератору, на рабочий конец ко­торого подается лазерное излучение. При медленном извле­чении световода варикозная вена запаивается изнутри.

Что­бы представить себе механизм работы лазера, попробуйте поводить горящей зажигалкой под коктейльной трубочкой: она начнет плавиться, и вы не сможете через нее пить. При­мерно так же работает лазер в вене.

Больно ли это? Сама процедура абсолютно безболезнен­на: для ее выполнения требуется местное обезболивание (заморозка вены на ноге), примерно такое же, как при ле­чении зубов.

Но если для заморозки одного зуба требуется сделать 1-2 укола, так как он маленький, то для качественной заморозки вены на ноге — 5-8 уколов, некоторые из которых могут быть чувствительными, но в целом все терпимо, и па­циенты хорошо переносят эту процедуру.

После процедуры врач рекомендует пациенту днем на­девать компрессионный чулок (на ночь снимать), который следует носить в течение 2-3 недель. Некоторые пациенты стараются «беречь» ногу, не сгибать и не наступать на нее.

Это неправильно. Сразу после процедуры можно и нужно ходить. Ноге нужно работать, но движения не должны вызы­вать боль. Реабилитационного периода как такового нет, но возможно получение листа нетрудоспособности на срок от 2 дней до 2 недель.

К сожалению, новые методики дорогие, поскольку не фи­нансируются государством. Современные лазерные и ра­диочастотные генераторы, ультразвуковая аппаратура, используемые при лечении, а также одноразовый расходный материал (световоды и радиочастотные катетеры) дорого­стоящие.

Потому слишком дешевое предложение по цене на такие процедуры должно насторожить пациента. Если вы хотите получить качественное и современное лечение, рекомендую обращаться в проверенные центры флебологии, где работают профессиональные, сертифицированные специалисты.

Профилактика варикозной болезни на ногах

Появятся ли вены вновь? В организме очень много вен, и, к сожалению, варикозная болезнь часто имеет тенденцию к прогрессированию. Предсказать, какая из здоровых на данный момент вен «сломается», в принципе, невозможно.

К варикозу надо относиться так же, как и к кариесу. Вы пришли к стоматологу с кариесом на одном зубе, который вам вылечили. Может ли это означать, что на другом, здоровом сейчас зубе не появится кариес?

Даже если вы будете правильно соблюдать все рекомендации, не есть сладкого и регулярно чистить зубы, таких гарантий вам не даст ни один специалист. С варикозом точно так же. Единственный вариант — регулярно проходить обследование у флеболога, выявлять появление варикоза в новых венах на ранних этапах (при помощи УЗИ) и вовремя его лечить, не допуская осложнений и внешних проявлений.

Надо ли пить таблетки, применять мази, носить компрессионный трикотаж, если вы прошли лечение и варикоза нет? Вопрос непростой и требует индивидуального подхода. В целом, использование таблеток и мазей, компрессионных чулок (гольфов) по современным стандартам лечения не обязательно.

Если не жалуетесь на тяжесть, усталость в ногах и нет осложнений варикозной болезни (отеков, трофической экземы, язвы, тромбоза и тромбофлебита), то пить таблетки и применять мази не нужно.

Но если ноги все-таки иногда беспокоят, то можно использовать антиварикозные мази. Если беспокоят часто, показано использование компрессионного трикотажа и прием таблетированных препаратов. При осложнениях обязательны трикотаж, таблетки и мази по схеме, рекомендованной лечащим флебологом.

Теперь вы знаете, что такое варикозная болезнь нижних конечностей, клинические рекомендации. Берегите свое здоровье!

Посмотрите это видео — как предупредить варикозную болезнь у беременных женщин

Автор: Владимир Раскин, врач-флеболог, кандидат медицинских наук.

Изменена 28.10.2019
Дорогие читатели! Для вас мы подготовили свежую информацию по теме «Варикозная болезнь нижних конечностей, клинические рекомендации». Переходите по ссылке внизу.

UIP (International Union of Phlebology) – Международный союз флебологов

АФР – Ассоциация флебологов России

БПВ – большая подкожная вена

ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ДИ – доверительный интервал

ЛПЭ – линейная плотность энергии

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра

МПВ – малая подкожная вена

ОБВ – общая бедренная вены

ОР — относительный риск

ПДПВ — передняя добавочная подкожная вена (передняя добавочная большая подкожная вена)

РВ – ретикулярные вены

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РЧО – радиочастотная облитерация

СEAP — кллассификация хронических заболеваний вен

СПС – сафено-поплитеальное соустье

СФС – сафено-феморальное соустье

ТАЭ – телеангиоэктазы (телангиэктазы)

УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ХЗВ – хроническое заболевание вен

ЭВЛО – эндовазальная (эндовенозная) лазерная облитерация

1. 2017 Клинические рекомендации "Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности" (Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России).

Определение

Варикозное расширение вен без хронической венозной недостаточности – хроническое заболевание с первичным (варикозная болезнь) или вторичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей без явлений хронической венозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, трофическая яза), классифицируемое как С2 по системе CEAP. Краткое обозначение: ХЗВ С2 (CEAP).

Терминология

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

Этап постановки диагноза

Выполнено клиническое обследование пациента (выявление веноспецифических жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпации нижних конечностей).

Определен клинический класс заболевания по СЕАР как С2.

Перед проведением инвазивного вмешательства выполнено дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей с определением факта наличия, источника и пути распространения рефлюкса, изучением особенностей анатомии подкожных вен.

При обоснованном подозрении на поражение подвздошных вен, вен малого таза, вен забрюшинного пространства выполнены дополнительные методы визуализации венозной системы (КТ-флебография, МРТ-флебография, рентгенконтрастная флебография, интраваскулярная ультрасонография).

Этап консервативного и хирургического лечения

При согласии пациента на инвазивное лечение ликвидированы патологические рефлюксы по поверхностным венам.

При согласии пациента на инвазивное лечение ликвидированы варикозно расширенные подкожные вены.

Перед проведением инвазивного лечения произведена индивидуальная оценка риска возникновения ВТЭО.

В период проведения инвазивного лечения назначена профилактика ВТЭО в соответствии с индивидуальным уровнем риска.

После инвазивного вмешательства назначена компрессионная терапия на ограниченный промежуток времени.

При сохранении субъективных симптомов ХЗВ после инвазивного вмешательства назначена компрессионная терапия и/или курсовой прием флеботоников и/или электрическая стимуляция мышц голени.

При отказе пациента от инвазивного вмешательства и при наличии субъективных симптомов ХЗВ назначена компрессионная терапия и/или курсовой прием флеботоников и/или электрическая стимуляция мышц голени.

Этап послеоперационного контроля

Отсутствие ранее выявленного патологического рефлюкса крови при ультразвуковом дуплексном сканировании.

Отсутствие определяемых при физикальном обследовании варикозных вен.

Регресс веноспецифических субъективных симптомов ХЗВ.

Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности

Тип данных

РКИ без существенных ограничений или исключительно убедительные данные обсервационных исследований

РКИ с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки и др.) или очень убедительные данные обсервационных исследований

По крайней мере одно обсервационное исследование, описание серии случаев или РКИ с серьезными ограничениями

Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

Польза явно перевешивает риски и обременения

Польза близка к рискам и обременениям, или есть неопределенность в оценке отношений пользы, риска и обременений

Ранжирование и интерпретация уровней рекомендаций, в зависимости от сочетания убедительности и достоверности

Градация доказательности

Интерпретация

Настоятельные рекомендации, высокое качество доказательств (1A)

Сильная рекомендация: метод должен применяться у большинства пациентов в большинстве случаев без ограничений

Настоятельные рекомендации, умеренное качество доказательств (1B)

Сильная рекомендация: метод может применяться у большинства пациентов в большинстве случаев

Настоятельные рекомендации, низкое или очень низкое качество доказательств (1C)

Рекомендация умеренной силы: метод может применяться, но возможно изменение уровня рекомендаций при появлении новой доказательной базы

Слабые рекомендации, высокое качество доказательств (2A)

Рекомендация умеренной силы: метод может применяться, но в отдельных случаях альтернативные методы могут быть более эффективными

Слабые рекомендации, умеренное качество доказательств (2B)

Читайте также:  Местный анестетик мазь

Слабая рекомендация: рекомендация не носит обязательного характера

Слабые рекомендации, низкое или очень низкое качество доказательств (2C)

Очень слабая рекомендация: рекомендация не носит обязательного характера

Высокий процент выявления хронических заболеваний вен в современном мире заставляет профессиональное сообщество совершенствовать подходы к их лечению и профилактике. Определение диагностических, лечебных и профилактических мероприятий подробно описывают в клинических рекомендациях, способствующих выбору оптимальной тактики при ведении пациентов. Основная задача экспертов при подготовке клинических рекомендаций утвердить необходимые методы лечения, включая хирургические и фармакотерапию, опираясь на доказательную клиническую практику, эффективность и высокий профиль безопасности. Динамика развития фармакотерапии и положительные результаты клинических исследований позволяют включать в российские клинические рекомендации новые препараты, отвечающие международным требованиям. Более подробно о новой редакции клинических рекомендаций по лечению ХВН, выход которых ожидается в 2018 году, мы попросили рассказать члена Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, д.м.н., профессора Богачёва Вадима Юрьевича.

— Уважаемый Вадим Юрьевич, как известно, в современном мире достаточно часто люди страдают заболеваниями вен нижних конечностей, каковы основные причины их возникновения?

— Да, действительно, сегодня хронические заболевания вен считаются болезнью цивилизации, возникновению которых способствует образ жизни современного человека: широкое применение различных хирургических процедур, применение заместительной гормональной терапии, травматизм, активные занятия спортом и пр. Нарастание частоты этих факторов и их «омоложение» приводит к тому, что пик заболевания хроническими заболеваниями вен сегодня приходится на возраст 30-35 лет, в то время как раньше эти заболевания были характерны для пациентов в возрасте 50-55 лет. Кроме этого, сегодня появились новые интересные определения категории пациентов, страдающих венозной недостаточностью, например киберспортсмены, – это молодые люди, которые длительное время проводят за компьютерными играми, или люди, работающие за компьютером. Если оценивать все формы и проявления хронических заболеваний вен нижних конечностей, то данные последних эпидемиологических исследований говорят о том, что около 75% трудоспособного населения в мире страдают данной патологией, и лишь 15-16% населения имеют здоровые вены ног.

— Насколько часто хроническая венозная недостаточность дает жизнеугрожающие осложнения, в чем они выражаются и можно ли их спрогнозировать?

— К сожалению, четкой статистики по возникновению осложнений нет, но доказано, что хронические заболевания вен приводят к возникновению тромбоза, наличие хронической венозной недостаточности создает предпосылки к возникновению венозных кровотечений, и периодически мы сталкиваемся со смертельными случаями, когда в результате повреждения вены возникает серьезная кровопотеря. Опасность венозного кровотечения, в отличии от артериального, заключается в том, что часто пациенты не замечают его и постепенно теряют значительное количество крови, что приводит к смерти. Например, человек с хроническими заболеваниями вен принимал душ, вылезая из ванны, мог повредить вену, а так как венозное кровотечение характеризуется спокойным вытеканием, то он мог не заметить его и лечь спать, скончавшись ночью от потери крови. Был случай, когда студент, страдающий варикозной болезнью, закрывая форточку, которая разбилась от порыва ветра, наступил на осколок и не заметил, лег спать и умер от потери крови в виду венозного кровотечения. Или другой показательный случай – пациент колол дрова, повредил варикозную вену, сразу не заметил, а обратил внимание лишь в то время, когда в валенке нога уже начала хлюпать от скопившейся крови, т.е. он на тот момент потерял уже около 1-1,5 литров крови и никак этого не заметил по общему состоянию.

Также одно из главных осложнений – это воспаление варикозных вен, их тромбирование, т.е. возникает тромботический процесс в поверхностных венах, а далее распространяется на глубокую венозную систему.

Особенно часто, как показывает многолетняя практика, осложнения варикозных заболеваний начинаются в весенний период, одним из первых критических периодов можно считать наступление Пасхи — длительное стояние в церкви на службе, далее активное начало дачного сезона и походы в лес за грибами и ягодами, способствующие повышению травматизма. Все это приводит к пику обострений — возникновению трофических язв и тромбофлебитам.

— Вадим Юрьевич, как бы Вы могли оценить подходы и качество оказания профессиональной помощи в России при лечении пациентов с данными заболеваниями и предупреждения осложнений?

— Это очень сложно оценить. Должен сказать, что, например, за рубежом в 100% случаях оказание помощи пациентам с хроническими заболеваниями вен относится к звену стационарзамещающих технологий и амбулаторно-поликлинических клиник. Это когда пациенты практически никогда не проходят лечение в стационаре, за исключением очень сложных и опасных ситуаций, т. е. 95-98% пациентов проходят лечение амбулаторно. Но для этого существуют специализированные амбулаторные клиники, оснащенные необходимым диагностическим и лечебным оборудованием и профессионально подготовленным персоналом. В России, к сожалению, амбулаторная флебологическая помощь развивается очень слабо, есть некоторые тенденции к улучшению лишь в крупных городах, например в Москве и Санкт-Петербурге, где сейчас ведутся работы по созданию амбулаторно-поликлинических центров и стационаров кратковременного пребывания. Но это только в городах миллионниках, и мощность этих центров не способна покрыть весь пациентопоток. Последние статистические данные говорят нам, что только в Москве на лечение пациентов с хроническими заболеваниями вен, нуждающихся в специализированной помощи, потребуется около 100 лет, и с каждым годом по России таких пациентов увеличивается примерно на 1 миллион. Поэтому сегодня ситуация такова, что мы просто накапливаем критическую массу таких пациентов, и за помощью, к сожалению, обращаются уже пациенты с запущенными стадиями заболевания – это большая проблема, а на профилактическую медицину и лечение начальных стадий ХВН ресурсов не хватает. Я снова вынужден ссылаться на зарубежную практику, где практически нет тяжелых и запущенных патологий ХВН, т. к. у них развито этапное оказание помощи – появилась небольшая проблема с веной нижних конечностей, пациент тут же получает квалифицированную помощь, и заболевание не приобретает осложнений. А в России этапности оказания помощи при ХВН нет, нет разработанной госпрограммы по борьбе с хроническими заболеваниями вен и их осложнениями, более того, по ряду причин у нас даже не могут организовать кабинеты по оказанию помощи пациентам с трофическими язвами, однако за рубежом таковые имеются и продуктивно работают.

Сегодня мы имеем трехуровневую систему оказания медицинской помощи. Первый уровень – это районная поликлиника, в которой часто даже в штатном расписании нет хирурга, а согласно новому регламенту работают врачи общей практики, по факту это врач-терапевт, обладающий общими знаниями в разных областях медицины и ограниченным временем приема – 10 минут. За это короткое время вряд ли врач сможет дать пациенту грамотные рекомендации, максимально, что в его силах — направить пациента на второй уровень – в консультативно-диагностический центр, где есть хирург, который может дать адекватные рекомендации по лечению и необходимости хирургической операции. И наконец, третий уровень – это консультативное отделение при стационарах, где пациенту могут оказать помощь уже в полной мере. Огромная проблема заключается в том, что с момента обращения пациента за медицинской помощью и реальным ее оказанием проходит от 3 месяцев до полугода, это в крупных городах, а в регионах только запись на консультацию к специалисту может тянуться до полугода.

Кроме этого, многие современные эффективные технологии лечения не покрываются системой об обязательном медицинском страховании (ОМС). Правда, надо отметить, что сейчас есть попытки включить определенные методики в эту программу, но комплексного подхода нет. И в основном все современные методики лечения ХВН относятся к категории высокотехнологичной специализированной медицинской помощи, оказываемой на базе коммерческих медицинских центров или по системе ДМС.

— Насколько эффективна разработка и применение клинических рекомендаций в России для практикующих врачей-флебологов и сосудистых хирургов, на Ваш взгляд?

— Необходимо начать с определения, что же такое клинические рекомендации. Вначале Минздрав РФ принял попытки по принятию стандартов оказания медицинской помощи, но этот процесс подразумевает финансирование и их исполнения со стороны государства. В настоящее время Минздрав отказался от создания стандартов в пользу рекомендаций по лечению того или иного заболевания. С юридической точки зрения, «рекомендации» – это документ, носящий рекомендательный характер, не требующий обязательного выполнения, несмотря на размещение на сайте Минздрава*

На данный момент касательно хронических заболеваний вен на сайте Минздрава есть клинические рекомендации только по неосложненной варикозной болезни. Надо отметить, что они соответствуют современным рекомендациям, составлены правильно, но совершенно не соответствуют реальной клинической практике, т. к. в них заложены технологии, отвечающие исключительно амбулаторному лечению при использовании стационарозамещающих технологий, подавляющее большинство которых ОМС не покрывает. Поэтому они могут быть полезны только узкоспециализированным или ведомственным флебологическим центрам, имеющим дополнительное финансирование, либо при лечении пациентов с добровольным медицинским страхованием (ДМС). Если сравнивать количество пациентов, оперирующихся на коммерческой основе, и пациентов, проходящих лечение по ОМС, то это несоизмеримо, т. к. лишь около 10% пациентов оперируются по системе ДМС или на коммерческой основе, а остальные 90% – это пациенты с ОМС.

Если мы говорим о применении клинических рекомендаций врачами первичного звена первого уровня, то отмечу, что на себя они ответственности по их применению и назначению лечения не берут, они могут только сообщить пациенту, что у него варикозная болезнь и направить к хирургу на второй уровень, по системе записи врач-врач, что затягивает процесс лечения. Поэтому после таких рекомендаций пациенты, имеющие возможность обратиться за обследованием и лечением в коммерческий центр, направляются туда, где ему проведут все необходимые процедуры в один день, согласно клиническим рекомендациям.

Читайте также:  Ложное плодное яйцо в матке

— Не могли бы Вы рассказать об изменениях в новой редакции клинических рекомендаций по лечению ХВН, которые готовятся к выходу в этом году?

— Прошло совещание экспертов, где обсуждалась новая редакция клинических рекомендаций по лечению хронических заболеваний вен, т. к. предыдущие рекомендации принимались в 2013 году и за последние 5 лет, конечно, многие положения устарели, поэтому требовали внесения серьезных изменений. Но снова остановлюсь на том, что все прописанные положения по лечению заболевания ориентированы на выполнение и применение их в условиях стационарозамещающих технологий, в условиях офисной хирургии и, к сожалению, в системе ОМС это невозможно реализовать. Необходимо дополнительное финансирование, а иначе это все так и останется на уровне рекомендаций для специализированных коммерческих флебологических центров, которые имеют возможность их внедрять.

Стоит отметить, что в новой редакции клинических рекомендаций достаточно серьезно перетерпела изменения программа фармакологической поддержки. В предыдущей редакции клинических рекомендаций основная терапия заключалась в применении флеботропных препаратов – классических флебопротекторов, а в новой редакции уделено внимание пациентам с сопутствующими заболеваниями и запущенными формами варикозной болезни, нуждающимся в комплексной и длительной терапии, когда исключительно флеботропная терапия не оказывает должного эффекта. В виду этого были услышаны мнения экспертов, и в рекомендации был включен перспективный препарат сулодексид – Вессел Дуэ Ф, который в предыдущих рекомендациях не занял достойного места, т. к. эксперты ссылались на недостаточно доказанную эффективность препарата. Однако за последние пять лет прошло достаточное количество исследований о применении сулодексида, которые продемонстрировали высокую эффективность и безопасность препарата, поэтому в новой редакции клинических рекомендаций он занял достойное место.

— Почему именно сулодексиду было уделено особое внимание со стороны доказательной медицины?

— Сулодексид — это единственный препарат, рекомендованный для фармакотерапии у посттромботических пациентов, т. е. при ведении пациентов с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности и перенесенным венозным тромбозом. Должен сказать, что, по статистике, среди пациентов с ХВН около 20% — именно пациенты с тромбозом. Кроме этого, количество таких пациентов постоянно увеличивается, т. к. различные хирургические методики, активно применяющиеся в современной медицине, – эндопротезирование крупных суставов, онкологические вмешательства, химиотерапия и другие способствуют их образованию.

Благодаря уникальному комплексному механизму действия сулодексид (Вессел Дуэ Ф) незаменим при лечении пациентов с тромбозами, т. к., кроме флебопротективного действия, обладает и антикоагулянтным действием, чего нет ни у одного современного флебопротектора. Поэтому включение сулодексида в новые клинические рекомендации определяет большой шаг к успеху ведения пациентов с осложненным течением ХВН.

— Насколько Вы оцениваете перспективы применения сулодексида, опираясь на собственный опыт?

— Я хочу поделиться результатами собственных исследований о применении сулодексида при лечении пациентов с начальными формами ХВН, в частности с венозным отеком. Мы были инициаторами исследования ACCORD, которое показало, что сулодексид среди флеботропных препаратов обладает уникальными свойствами – восстанавливает внутреннюю оболочку вен. Надо отметить, что сулодексид занимает индивидуальную нишу между флеботропными препаратами и антикоагулянтами, и один из компонентов сулодексида – дерматан-сульфата является естественным компонентом гликокаликса, встраиваясь в гликокаликс, нормализует функцию сосудистой стенки, а для вен это очень важно, т. к. поврежденный эндотелий вен – это прямой путь к венозному тромбозу. Поэтому назначение сулодексида предупреждает развитие рецидива венозного тромбоза. Особенно актуально его применение у пациентов с посттромботической болезнью, т. к. в первую очередь у них страдает именно эндотелий гликокаликса, а сулодексид позволяет восстановить эндотелий и его функцию.

Также по итогам Всероссийской мультицентровой программы ACVEDUCT, опубликованной в 2018 г., в которой приняли участие 2263 пациента, было доказано, что сулодексид является эффективным, безопасным и хорошо переносимым, патогенетически обоснованным фармакологическим препаратом для лечения пациентов с ХВН нижних конечностей и должен быть рекомендован пациентам на ранних этапах формирования ХЗВ. Своевременное начало медикаментозной терапии позволяет добиться максимального эффекта у пациентов с C3-C4 клиническими классами. Применение сулодексида приводит к статистически значимому уменьшению выраженности симптомов ХЗВ и улучшению качества жизни пациентов.

Применение сулодексида позволяет не только лечить ХВН, посттромботическую болезнь, но и предупреждать рецидив тромбоза глубоких вен, чему свидетельствуют результаты большого международного рандомизированного слепого плацебо-контролируемого исследования SURVET. В этом исследовании был продемонстрирован высокий профиль безопасности применения сулодексида в течение 2 лет, позволяющего проводить лечение пациентов, не опасаясь возникновения гемморагических осложнений, часто сопровождающих лечение антикоагулянтами, особенно при терапии пациентов пожилого возраста. Однако эффективность применения сулодексида была сопоставима с классическими антикоагулянтами, применяемыми для профилактики тромбоза. Сулодексид эффективно предотвращал тромбозы, снижая риск развития рецидива в 2 раза по сравнению с плацебо.

Кроме этого, сулодексид демонстрирует хорошие результаты в артериальной хирургии, благодаря его универсальному, так сказать плейотропному механизму действия, препарат восстанавливает гликокаликс не только в венозной системе, но и в артериях. Поэтому для пациентов, имеющих одновременно и венозную, и артериальную патологию, например пожилые пациенты с венозной недостаточностью и сахарным диабетом II типа, сулодексид является препаратом выбора, т. к. влияет как на артериальные изменения, связанные с сахарным диабетом, так и на венозную недостаточность. Это способствует снижению полипрагмазии.

Поэтому считаю, что сулодексид — интересный и необходимый препарат во флебологической практике, благодаря мягкому антикоагулянтному эффекту и флеботропному механизму действия занимает особую нишу. Мы знаем, что области его применения достаточно широки, но необходимо проводить новые исследования, чтобы получить исчерпывающие данные о его применении.

— Вадим Юрьевич, поможет ли внедрения в практику новых клинических рекомендаций сократить смертность, улучшить прогноз хронических заболеваний вен и обеспечить качественную профессиональную помощь пациента вне зависимости от его статуса и региона проживания?

— Да, конечно, новые клинические рекомендации будут полезны, особенно в силу современных вынужденных тенденций, когда происходит сокращение терапевтических коек в муниципальных стационарах, что приводит к ранней выписке пациента на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства. В стационаре пациенту с хроническими заболеваниями вен после оперативного вмешательства проводят скрининговую диагностику на выявление рисков для жизни и при отсутствии таковых направляют на лечение в поликлинику. Участковый врач, принимая пациента с выпиской из стационара, как раз и обратится к клиническим рекомендациям для проведения дальнейшего лечения, т. к. уже имеется установленный диагноз, и в рекомендациях четко указано, какие лечебные мероприятия и лекарственные препараты необходимо назначать. Однако успех лечения заключается не только в грамотном назначении терапии, но и от собственной ответственности пациента, комплаенса к выполнению назначений.

Также, мы должны учитывать, что снижение качества оказания помощи в муниципальных медицинских учреждениях и сокращение в них специалистов приводит к активному развитию коммерческой специализированной медицины, где практикующие врачи активно применяют клинические рекомендации. Кроме практического применения, клинические рекомендации, насколько это возможно, позволяют врачам коммерческих центров защитить себя с юридической точки зрения. Сегодня врачи не имеют никакой юридической защищенности, однако при лечении пациента следование утвержденным коллективным рекомендациям, позволяет в определенной степени подстраховать врача при возникновении спорного вопроса в лечении или летального исхода.

Д.С. Зубков, ведущий юрист, общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов Москвы» (РОО «АТОМ»)

В клинических рекомендациях, подготовленных за рубежом, обращается внимание на то, что положения клинических рекомендаций являются результатом консенсуса сообщества специалистов в определенной отрасли медицины на определенном этапе ее развития и не могут рассматриваться как прямое и единственно правильное руководство к действию. Право принятия окончательного решения в той или иной ситуации, как и ответственность за него возлагается на лечащего врача. Такие клинические рекомендации являются научно-методической литературой, а не нормативно-правовым актом. Однако правовой статус российских клинических рекомендаций (протоколов лечения) частично закреплен в законодательстве. Согласно норме части 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клинические рекомендации (протоколы лечения), наряду с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, положены в основу критериев оценки качества медицинской помощи. Сама же экспертиза качества медицинской помощи, в соответствии с нормой части 1 вышеупомянутой статьи, проводится в целях выявления нарушений, в том числе для оценки своевременности, правильности выбора методов и степени достижения результата. В то же время сама медицинская помощь, согласно норме части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи. Таким образом, российский хирург не обязан в своей практике следовать клиническим рекомендациям (протоколам лечения), однако должен помнить, что проверять его работу будут в том числе на их основе.

Ссылка на основную публикацию
Фурагин сз отзывы
Таблетки Северная звезда ""Фурагин-СЗ"" мне рекомендовал доктор после операций на стриктуру нижней третей мочеточника.Операция была на восстановление мочеточника, который был...
Фенибут отмена последствия
Фенибут (ноофен) – популярный отечественный препарат из группы транквилизаторов, то есть влияющих на центральную нервную систему. Он с успехом применяется...
Фиброаденома молочной железы симптомы
Фиброаденома – доброкачественная опухоль молочной железы с четкими контурами, плотной консистенции, легко смещаемая относительно тканей молочной железы. Резкой болезненности в...
Фуразолидон детям до года
У родителей маленьких детей есть масса поводов как для безмерной радости, так и для тревог. Одна из причин, которые могут...
Adblock detector